Les perturbations de la fécondité normale d'une femme peuvent être la conséquence de:

• problèmes relatifs à la maturation des ovocytes et à l'ovulation (cause hormonale);
• problèmes dans le transport de l'ovocyte, suite à une endométriose ou à des infections par ex.;
• l'interaction (biochimique) perturbée avec les spermatozoïdes, par ex. par la présence d'anticorps contre les spermatozoïdes, par l'endométriose, par un taux d'acidité trop élevé dans le vagin, etc.;
• problèmes de nidation de l'embryon, à cause d'anomalies utérines par ex.

Examen sanguin préalable

Chaque traitement de fécondité est précédé d'un examen sanguin préparatoire, chez l'homme également. Cet examen permet:

• d'établir un bilan hormonal détaillé (informations hormonales);
• de contrôler le nombre et la structure des chromosomes (informations génétiques); et
• de rechercher d'éventuels anticorps (examen infectieux) contre, entre autres, l'hépatite, le virus HIV (SIDA) et les spermatozoïdes. 

Chez la femme, on vérifie également l'immunisation contre la rubéole, la toxoplasmose et le CMV. Ces maladies peuvent en effet provoquer des atteintes graves chez le fœtus lorsqu'elles surviennent en début de grossesse.

Pour les examens spécifiques : voir ci-après sous bilan hormonal, génétique ou immunologique..

Avant de débuter votre traitement, vous viendrez en consultation au CRG chez un gynécologue spécialisé en PMA. La consultation consiste en:

• une anamnèse, et 
• éventuellementun examen clinique et gynécologique 

Préparation à la consultation

Pour que votre première consultation au CRG se déroule au mieux, nous vous demandons

• de compléter préalablement un questionnaire détaillé (à télécharger ici); et
• si vous avez des antécédents médicaux, d’apporter également votre dossier médical, et certainement
• tous les résultats des examens déjà réalisés et des tentatives antérieures de procréation assistée.

Si vous préférez ne pas le faire vous-même, vous pouvez aussi demander au médecin du CRG qu’il fasse lui-même la demande pour obtenir votre dossier médical.

L’anamnèse

Cet entretien médical vise à réunir toutes les informations pertinentes sur vos antécédents médicaux ainsi que sur votre condition physique et votre état de santé actuels. De nombreuses questions que le médecin vous posera concernent des choses intimes. Cela dit, nous avons besoin de ces informations pour trouver la raison de votre infécondité (peut-être apparente).

Voici quelques informations que le médecin souhaitera connaître par rapport à vous deux:

• votre âge;
• si l'un de vous deux a déjà un enfant né d'une précédente relation;
• depuis combien de temps vous essayez (actuellement) d'avoir un enfant;
• si vous avez régulièrement des relations avec pénétration et éjaculation (coït);
• quelle est la fréquence du coït; à quels moments du cycle;
• quels sont les problèmes éventuels à ce propos;
• quels moyens contraceptifs vous avez utilisés ele bas-ventre au milieu du cycle (moment de l'ovulation) ou pendant les règles.t quelles sont vos expériences avec ceux-ci;
• quelles interventions vous avez déjà subies;
• quelles sont vos habitudes alimentaires, vos habitudes de boisson et vos habitudes de vie. Fumer par exemple réduit considérablement la fécondité;
• les antécédents médicaux de votre famille. Ces questions permettent de détecter d'éventuelles maladies héréditaires.

Les questions spécifiques pour vous en tant que femme concernent:

• votre schéma menstruel: la durée et la régularité du cycle, les changements apparus au fil des ans,...;
• vos règles: la durée en jours, l'importance des pertes de sang, la présence ou non de douleurs et si oui, quelle en est leur intensité et où se situent-elles ?

La douleur n'est pas toujours signe de problèmes: une légère douleur au niveau du petit bassin (qui va souvent de pair avec des seins tendus et des changements d'humeur) indique généralement que l'ovulation a bien lieu.
Il en va de même pour des douleurs dans le bas-ventre au milieu du cycle (moment de l'ovulation) ou pendant les règles.

• le contraceptif que vous utilisez, depuis quand et quelles ont été les complications éventuelles.
• dans le cas d'un stérilet, le médecin s'assurera pendant l'examen gynécologique qu'il a bel et bien été enlevé;
• les interventions abdominales que vous avez subies, y compris les curettages.
  Chaque intervention dans le petit bassin peut en effet entraîner des adhérences et un curetage peut être source d'adhérences dans l'utérus.

Examen clinique, y compris gynécologique   

L'anamnèse est généralement suivie d'un examen clinique s'il n'a pas déjà été pratiqué par le médecin qui vous a envoyé chez nous (médecin de famille ou gynécologue).

• Un examen clinique comprend: la pesée, la prise de la tension artérielle, l’examen des seins,…
• Lors d'un examen gynécologique
  
  • la position, le volume, la forme, la consistance et la mobilité de votre utérus sont examinés;
  • un petit échantillon de mucus cervical est parfois prélevé pour dépister des germes ou des anticorps éventuels;
  • avant un traitement de fécondité, nous effectuons généralement aussi un frottis pour l'examen du col utérin, ce qui permet un dépistage précoce du cancer du col de l’utérus;
  • dans certains cas, la longueur du col utérin et de l'utérus est mesurée préalablement à une insémination ou à un transfert d'embryons (l'implantation d'embryons dans l'utérus), au moyen d'un fin cathéter introduit par le vagin.

Enfin, nous avons parfois encore besoin d’images pour mieux visualiser les organes génitaux.
Ci-dessous – sous examens d’imagerie -, vous trouverez plus d’explications concernant l’échographie, l’hystérosalpingographie, l’hysterosalpingo-foam sonography (HyFoSy), l’hystéroscopie et la laparoscopie.

Indications
L’échographie
L’hystérosalpingographie
L’hystérosalpingo-Foam Sonography (HyFoSy)
L’hystéroscopie diagnostique
La laparoscopie diagnostique


Pour l'hystéroscopie et la laparoscopie, nous faisons une distinction entre :

• la variante diagnostique: la technique de visualisation sert uniquement à établir un diagnostic; et
• la variante thérapeutique: l'examen est directement accompagné d'une intervention. 

L'hystéroscopie opératoire et la laparoscopie opératoire seront abordées avec les interventions gynécologiques.

Indications 

Les examens endoscopiques permettent de découvrir certaines anomalies. Nous y aurons recours lorsqu'une femme ne tombe pas enceinte après plusieurs tentatives de FIV ou dans des indications spécifiques, par exemple en cas de règles abondantes associées à une douleur intense.

L’examen endoscopique peut apporter des réponses quant à la cause du problème. En voici quelques exemples.

• L'endométriose, croissance de la muqueuse utérine à des endroits inhabituels ou dans l'utérus même.
• Des ovaires augmentés en volume : Habituellement, les ovaires ne sont pas visibles. S'ils le sont, cela peut signifier qu'ils sont anormalement remplis de liquide ou qu'il y a un kyste.
• Une grossesse extra-utérine : Il arrive qu'un ovocyte fécondé s'implante dans la trompe de Fallope, et non dans l'utérus, et s'y développe.
• Un utérus unicorne ou bicorne : parfois, il arrive qu’une trompe se prolonge en une corne ; parfois, c’est le cas pour les deux trompes.
• Des anomalies dans l'utérus: fibromes (myomes), polypes ou la présence d'une cloison (septum) qui crée deux hémi-utérus lorsque cette cloison est grande.

Bien que ces malformations n'entravent pas la fécondation de l'ovocyte au sens strict du terme, elles peuvent gêner la nidation de l'embryon et provoquer des fausses couches.

L’échographie  

Une échographie, ou plus simplement écho, est un examen indolore qui permet de visualiser les parties internes du corps par réflexion d'ultrasons sur les organes.
Lors d'une échographie du petit bassin (chez la femme donc), une sonde est introduite dans le vagin.
L'examen est suivi – y compris par la patiente – sur écran.

En médecine reproductive, l’échographie vaginale constitue l’examen de base chez la femme.

• C'est l'examen de routine au début de chaque traitement de PMA, notamment pour dépister d’éventuels problèmes gynécologiques.
• Pendant tout traitement de PMA c'est l'examen répété pour suivre le développement des follicules en maturation dans l’ovaire. 
• En plus, c'est l'examen pour déterminer le moment précis de l’ovulation.

L’hystérosalpingographie 

Une hystérosalpingographie utilise une radiographie pour visualiser la trajectoire des ovules de l'ovaire à l'utérus en passant par les trompes de Fallope. Pour ce faire, on injecte un produit de contraste dans le canal cervical, qui traverse la cavité et les trompes de Fallope. Un rayon X est utilisé pour enregistrer le trajet de l'agent de contraste.

Au CRG nous n'effectuons plus cet examen au CRG. Il est remplacé par le HyFoSy (voir ci-dessous). Cet examen est plus conviviale pour la patiente et fournit les mêmes renseignements mais n'est pas accompagnée de radiations.

L’hysterosalpingo foam sonography (HyFoSy)  

A l'aide d'une échographie vaginale, l'HyFoSy montre la trajectoire des ovules de l'ovaire à l'utérus en passant par les trompes de Fallope (salpingo) et l'utérus (hystéro). Pour cela, nous injectons une solution de petites bulles microscopiques à travers le canal cervical : d'où 'foam' ou mousse.

Un HyFoSy est un examen peu stressant. Il se déroule en ambulatoire et sans anesthésie, à la consultation du CRG.

• Pour l'examen il est préférable que vous ayez la vessie vide.
• On fait d'abord une échographie vaginale de routine.
• Ensuite, le médecin vous examinera d'un point de vue gynécologique.
• Ensuite, nous mettons un cathéter fin dans l'utérus via le col de l'utérus et injectons une solution de bulles microscopiques à travers celui-ci.
• Par une échographie transvaginale, nous suivons le trajet du mélange sur l'écran. Si les trompes de Fallope sont facilement accessibles, le produit passe de la cavité utérine à la cavité abdominale en passant par les trompes.

Avec un résultat normal, le HyFoSy peut suffire. Dès que l'on constate des anomalies ou que l'on soupçonne des problèmes dans la cavité abdominale – à l'extérieur des organes reproducteurs – une hystéroscopie ou une laparoscopie est nécessaire pour documenter le problème. Parfois, les deux examens sont appropriés.

L’hystéroscopie diagnostique   

L'hystéroscopie permet de visualiser l'intérieur et la forme de l'utérus.

• Nous introduisons un endoscope – une sorte de fin téléscope – via le vagin au travers du col de l’utérus.
• Ensuite, nous dilatons l’utérus avec du sérum physiologique afin d’obtenir une bonne image. Vous pouvez suivre sur l’écran ce que l’endoscope enregistre.
• Il s'agit d'un examen simple, qui ne dure qu'un quart d'heure. Il se déroule sans anesthésie.
• L'examen est réalisé durant la première moitié du cycle menstruel, après les règles et avant l'ovulation.

La laparoscopie diagnostique   

Une laparoscopie – même quand elle est purement diagnostique – se fait toujours sous anesthésie générale.

• L'endoscope est introduit dans la cavité abdominale afin de pouvoir visualiser l'extérieur de l'utérus et des ovaires. Ainsi, nous examinons s’il y a de l’endométriose dans la cavité abdominale ou des adhérences au niveau des trompes.

• Via une incision dans le nombril, nous introduisons l’endoscope – dont le diamètre fait moins d’un centimètre – partiellement dans votre cavité abdominale.
• Ensuite, nous insufflons du gaz dans votre cavité abdominale, entre la paroi abdominale et les intestins, afin que les organes soient bien visibles et accessibles. 
• Une laparoscopie diagnostique est généralement combinée à une hystéroscopie : deux examens en un, dirons-nous, qui permettent de visualiser l'intérieur et l'extérieur de l'utérus en même temps.

Les perturbations hormonales peuvent survenir :

• au niveau du cerveau: 
  dans ce cas, la perturbation hormonale entraînera automatiquement un dérèglement du cycle menstruel, c-à-d de la maturation de l'ovocyte à l'ovulation.
• au niveau des organes de reproduction, des glandes surrénales ou de la thyroïde:
  dans ce cas, elle peut avoir des répercussions sur les chances de nidation d'un éventuel embryon fécondé.

Un examen standard réalisé lors de votre première consultation au CRG permettra donc d'établir votre profil hormonal (si cela n'a pas déjà été fait auparavant).

Chaque bilan hormonal se fait par examen sanguin. Vous devez donc faire une prise de sang (voir Aspects pratiques).
Inversement: l'examen sanguin n'est pas exclusivement réservé à l'analyse hormonale: l'échantillon de sang est parfois utilisé pour des tests immunologiques ou génétiques.

Profil hormonal

Ce test de base est réalisé :

• au début du cycle menstruel, entre le jour 2 et le jour 4.
• pour mesurer le taux de FSH, de LH et d’œstradiol, en d’autres termes les différentes hormones qui doivent lancer le processus de maturation ovocytaire ou qui sont produites lors de celle-ci (l’œstradiol est un œstrogène qui est produit par les ovaires);
• pour déterminer les valeurs hormonales de progestérone, testostérone, androstérone,…

Ces deux dernières sont connues en tant qu'hormones masculines mais sont également produites chez la femme, soit par les ovaires, soit par les glandes surrénales.

Les hormones surrénales
La production hormonale au niveau des glandes surrénales peut donc perturber votre fécondité. Un surplus d'hormones masculines peut tout particulièrement perturber la maturation ovocytaire. Voilà pourquoi le taux d'hormones comme le sulfate de DHEA, la testostérone et l'androstérone dans le sang est mesuré.

L’hormone du stress
Le taux de prolactine est aussi déterminé car cette 'hormone du stress' peut également perturber votre fécondité. Son taux est influencé par des circonstances externes : une prise ou une perte soudaine de poids, une vie trépidante ou instable, le stress... Il augmente par exemple après s'être alimenté, raison pour laquelle la prise de sang se fait à jeun.
Si le taux de prolactine est élevé, il faut en découvrir la raison.
Mis à part les facteurs externes susmentionnés, il arrive qu'une petite tumeur dans l'hypophyse (un prolactinome) soit à l'origine de cette production élevée. Dans ce cas, un traitement est conseillé, généralement à base de médicaments.

Les hormones thyroïdiennes

Les perturbations hormonales au niveau de la glande thyroïde peuvent également influencer votre fertilité. Non seulement vous avez alors moins de chances de tomber enceinte, mais vous courrez davantage de risques de faire une fausse couche. L'examen sanguin de routine prévoit donc aussi de mesurer le taux de T4, une hormone produite par la thyroïde.

Génétique de base
Indications
Types de test

• Tests cytogénétiques 
• Examen ADN 

Les examens génétiques sont réalisés à partir d'un échantillon de sang.
L'échantillon de sang est prélevé à la polyclinique (voir Aspects pratiques) et est envoyé pour analyse au laboratoire du CMG (Centrum voor Medische Genetica ou Centre de Médecine Génétique) de l'UZ Brussel. Le CMG transmet les résultats des tests au CRG où ils sont examinés avec vous lors de la consultation chez le médecin.

Génétique de base 

Important à savoir

Nos cellules reproductrices se comportent différemment des autres cellules de notre corps:

• ces dernières naissent d'une 'simple' division cellulaire ou mitose, tandis que
• les premières subissent une division réductionnelle complexe par laquelle elles ne gardent que la moitié des chromosomes des cellules corporelles.
  Les éventuelles erreurs de division ne peuvent donc être retrouvées que dans les cellules reproductrices.

 

Chaque personne est constituée de différents tissus formant les organes et composés à leur tour de différentes cellules. Chaque cellule d'un tissu a une fonction spécifique. Pour fonctionner correctement, chaque cellule emporte une série de manuels d'instruction. Ces 'livres de recettes' sont les chromosomes et les 'recettes' qu'ils contiennent des gènes. Les chromosomes, constitués d'ADN, sont donc les porteurs de notre patrimoine génétique.
La plupart des gens en bonne santé ont 46 chromosomes, à savoir 23 paires. Il y a 22 paires de chromosomes simples et une paire de chromosomes sexuels. Les paires simples sont rangées par ordre de grandeur et numérotées de 1 à 22. La 23ème paire, les chromosomes sexuels, est XX chez la femme et XY chez l'homme.

Indications  

Auparavant, le bilan génétique était repris dans l'analyse sanguine des patients. L'expérience a toutefois démontré que cela avait peu de sens. Les tests génétiques ne sont donc plus réalisés que lorsque la famille présente des anomalies héréditaires ou dans les cas spécifiques suivants.

• En cas de réserve ovarienne réduite (vous avez peu d'ovocytes).
• En cas de cycle menstruel perturbé.
• En cas de don d’ovocytes, pour un check-up génétique du donneur.
• Après trois tentatives de FIV infructueuses lors desquelles la fécondation a toujours eu lieu mais où l'embryon ne s'est pas fixé.
• En cas d'infécondité inexpliquée (idiopathique).
• En cas de fausses couches répétées (de trois grossesses consécutives).
• Avant un examen génétique de l'embryon (DPI).

Dans les quatre derniers cas, l'examen sanguin génétique se fait aussi bien chez la femme que chez l'homme.

Types de test   

Nous distinguons deux types de tests génétiques.

• Les tests cytogénétiques se basent sur les chromosomes en tant que tels.
• Les tests moléculaires se basent sur l'ADN dont les chromosomes sont composés.

Tests cytogénétiques  

Pour un test cytogénétique, les globules blancs (lymphocytes) sont placés dans un milieu de culture liquide. Au cours d'une phase déterminée de la division cellulaire – d'où le nom cytogénétique – les lymphocytes condensent leurs supports génétiques en structures visualisables, les chromosomes: à ce moment, nous pouvons voir combien de chromosomes il y a, lesquels et s'ils ont l'air normaux.

Etablissement du caryotype

Le test cytogénétique permet d'établir votre caryotype.
Le caryotype signifie littéralement 'le caractère des chromosomes': le nombre, la longueur et le contenu génétique. La composition de votre carte d'identité génétique donc. Ce test permet parfois de détecter une anomalie spécifique. En cas de diagnostic d'anovulation (l'absence d'ovulation) pour laquelle aucune explication hormonale ne peut être avancée, une prise de sang peut par exemple permettre de détecter le syndrome de Turner (caryotype X0). Les personnes souffrant de ce syndrome ont un chromosome X trop peu, ce qui mène graduellement à une ménopause prématurée.

Analyse FISH

Comme dit précédemment, nos cellules reproductrices se comportent différemment des autres cellules de notre corps. Elles subissent une division réductionnelle complexe par laquelle elles ne gardent que la moitié des chromosomes des cellules corporelles. Les erreurs spécifiques de division éventuelles ne peuvent alors être retrouvées que dans les cellules reproductrices.
Un test spécial a donc été développé – FISH est l'abréviation anglaise d'hybridation fluorescente in situ – pour réaliser une analyse chromosomique limitée des ovocytes: trois chromosomes sont examinés à titre d'échantillon. Ce test n’est toutefois pas réalisé souvent, uniquement dans le cadre de recherche et sur la base d'indications spécifiques comme la succession d'embryons anormaux d'un couple obtenus par FIV.

Examen ADN  

Les tests moléculaires cherchent à un niveau plus profond, dans la structure ADN des chromosomes, les chromosomes présentant une mutation ou une délétion génétique. La question ici est donc: où est l'erreur dans la recette ou bien où manque-t-il un morceau d'information? Ce type d'examen est uniquement possible pour un nombre limité de chromosomes et de gènes.

Gène CFTR (gène de la mucoviscidose)

Un Belge sur vingt est porteur de la mucoviscidose ou du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator gene). Si les deux partenaires sont porteurs, le bébé a 25% de risques de développer la mucoviscidose (fibrose kystique), une maladie pulmonaire grave provoquant une hypersécrétion de mucus.
Ce test ADN est donc effectué chez les femmes dont un membre de la famille souffre de la mucoviscidose ou en cas de suspicion qu'elle serait porteuse.

Fragile X-test

Ce test ADN spécifique est réalisé chez des femmes afin de détecter des mutations du chromosome X qui pourraient entraîner un retard mental chez les garçons. Les candidates au don d'ovocytes sont tout particulièrement dépistées dans ce cadre. Ces mutations peuvent en effet augmenter de génération en génération et évoluer d'une phase de prémutation à une véritable mutation.

Dépistage des maladies infectieuses

Conformément à la loi belge sur les banques de tissu, le dépistage de l’hépatite B et C, du HIV et de la syphilis doit être répété tous les trois mois.
Pour tout patient qui cède du matériel corporel (reproductif) (ovocytes, spermatozoïdes, embryon), nous devons connaître les résultats les plus récents des examens infectieux avant de débuter tout traitement.

Examen sanguin de routine
Frottis
Anticorps contre le sperme

Examen sanguin de routine  

Une prise de sang sera effectuée lors de votre première consultation au CRG ou en tout cas avant tout traitement de fécondité. Elle permettra :

• de déterminer vos valeurs hormonales (voir ci-dessus), et
• de détecter d'éventuelles infections.

La présence d'anticorps contre :

• le virus du sida (HIV),
• l’hépatite B,
• l’hépatite C,
• la syphilis,
• le CMV (cytomégalovirus),
• la rubéole,
• et la toxoplasmose. 

La rubéole et la toxoplasmose peuvent en effet porter gravement atteinte à l'intégrité de l'embryon lorsqu'elles sont contractées en début de grossesse.
La présence d'anticorps indique :

• soit que vous êtes infectée ou que vous l'avez été par la maladie en question ;
• soit que vous avez été vaccinée contre. 

Vous pouvez (encore) vous faire vacciner contre la rubéole avant de débuter un traitement de fécondité, mais ce n'est malheureusement pas le cas pour la toxoplasmose.

Frottis  

Ce test permet de déterminer l'élasticité du mucus du col utérin.
Pour la femme, la première consultation au CRG s'accompagne généralement d'un examen gynécologique si cela n'a pas déjà été le cas chez votre gynécologue habituel.
Du mucus cervical est alors prélevé à l'aide d'un bâtonnet et un frottis de dépistage (pour obtenir des cellules du col utérin) est réalisé avec un autre bâtonnet.
Le frottis de dépistage sert de base au laboratoire pour ledit test PAPP : celui-ci permet de déterminer les risques de cancer du col de l’utérus.
Le mucus est ensuite analysé afin de détecter la présence éventuelle d'infections du genre Ureaplasma, Mycoplasma et autres.

Anticorps contre le sperme  

Il arrive aussi qu'une femme développe des anticorps contre les spermatozoïdes. Votre corps traite alors ces derniers comme des envahisseurs indésirables et se défend contre eux. Les anticorps sont produits par les globules blancs et vont se coller aux spermatozoïdes pour qu'ils s'agglutinent. Les spermatozoïdes perdent alors leur mobilité et sont dans l'incapacité de rejoindre la trompe et l'ovocyte.
Par ailleurs, un homme peut également en produire et s'opposer ainsi à ses propres spermatozoïdes: voir ‘bilan immunologique chez l'homme’.

Biopsie de l'endomètre

La muqueuse utérine subit plusieurs changements au cours du cycle menstruel. L'examen de ce tissu peut donc fournir des informations utiles pour le suivi ou la correction d'un traitement de PMA.
Une biopsie de l’endomètre se fait pendant la consultation gynécologique :

• une fine sonde d'aspiration est introduite dans l'utérus via le vagin et le col utérin
• un peu de muqueuse est récolté.

On peut ainsi déterminer si elle s'est bien développée.
Si nécessaire, nous pouvons aussi vérifier s’il existe un éventuel décalage entre votre ‘situation biologique’ (l'examen a par ex. été réalisé au jour 18 de votre cycle) et le stade de développement de la muqueuse utérine (qui correspond par ex. au jour 15).

Pour ce faire, vous devez faire une prise de sang avant la biopsie.

• Via une analyse hormonale, nous pouvons déterminer dans quelle phase de votre cycle menstruel vous vous trouvez exactement.
• Le morceau de tissu endométrial est ensuite envoyé au service d’anatomopathologie de l'UZ Brussel qui peut le ‘dater’.

Une biopsie endométriale est un des examens de base destinés à la femme mais n'est, au CRG, réalisée que dans des cas spécifiques:

• par ex. si l'échographie n'indique pas un développement suffisant de la muqueuse utérine;
• ou si la nidation de l'embryon échoue après plusieurs tentatives de FIV.