Begeleiding bij herhaald miskraam
Een niet-evoluerende zwangerschap is psychologisch altijd een moeilijke ervaring, een grote teleurstelling na het initiële goede nieuws van een positieve zwangerschapstest. En als een miskraam zich verschillende keren na elkaar voordoet, dan is dat psychisch en fysiek helemaal een zware belasting. Daarom heeft het Centrum voor Reproductieve Geneeskunde een begeleidingsprogramma voor vrouwen die drie opeenvolgende miskramen hebben gehad.
Wat is een miskraam?
Miskraam is een biologisch fenomeen waarbij een embryo niet verder evolueert en na enkele dagen tot weken uitgestoten wordt, wat gepaard gaat met bloedverlies en krampen van de baarmoeder.
|
Genetische kaart van een miskraam, toont een verdubbeling van alle chromosonen. |
Per definitie gaat het om een embryo of foetus met een gewicht van 500 gram of lager. Miskraam wordt beschouwd als een natuurlijk selectiemechanisme, omdat de oorzaak meestal ligt bij een genetische of een ontwikkelingsfout bij de vrucht, of bij een verkeerde inplanting in de baarmoeder. In zeldzamer gevallen kunnen specifieke afwijkingen bij de vrouw aan de basis liggen: hematologisch (afwijkingen in de bloedstolling of het immuniteitssysteem); hormonaal (bv. niet of onvoldoende gecontroleerde diabetes en ernstige schildklierfunctiestoornissen); anatomisch (afwijkingen in de baarmoederholte).
Hoe groot is het risico?
Ongeveer 15% procent van alle zwangerschappen die bevestigd worden met een positieve zwangerschapstest, eindigt in een miskraam. Daarvan komt 80% voor in de eerste twaalf weken van de zwangerschap: hoe verder de zwangerschap gevorderd is, hoe kleiner het risico op miskraam. Na twaalf weken zwangerschap bedraagt het geschatte risico nog ongeveer één procent.
Het risico is duidelijk leeftijdsgebonden: een vrouw jonger dan 20 jaar heeft 12% kans op een miskraam, een vrouw van 40 jaar of ouder 26%. Dat is logisch (zie verminderde vruchtbaarheid,
leeftijd van de vrouw): met het stijgen van de leeftijd daalt de kwaliteit van de eicellen en neemt de kans toe op genetische (chromosomale) afwijkingen in het embryo. Bovendien wordt de baarmoeder minder ontvankelijk bij oudere vrouwen. Algemeen wordt aangenomen dat het risico op een miskraam van een genetisch abnormaal embryo begint te stijgen vanaf de leeftijd van 30 jaar, en het risico op een miskraam van een genetisch normaal embryo, door een gefaalde inplanting, vanaf de leeftijd van 37 jaar.
Wat noemen we herhaald miskraam?
Herhaald miskraam is per definitie een opeenvolging van drie miskramen, zonder dat daar een normaal evoluerende zwangerschap tussenin zit. Het risico op een nieuwe miskraam na de eerste bedraagt 17%, na twee opeenvolgende miskramen 25%, en na drie opeenvolgende miskramen 30 tot 45%. Volgens statistische berekeningen zou herhaald miskraam voorkomen bij 0,3% van alle vrouwen; in werkelijkheid gaat het ongeveer om 1 op 100 vrouwen.
Mogelijke oorzaken van herhaald miskraam
Meestal kan bij herhaald miskraam geen oorzaak worden gevonden. In 60% van de gevallen zal de daaropvolgende zwangerschap trouwens normaal evolueren. Bij patiënten die vroeger al een normale zwangerschap en geboorte hebben gekend, bedraagt de kans 70%.
In een aantal gevallen kan echter wel een specifieke oorzaak blootgelegd worden.
Genetische factoren
Paren die geconfronteerd worden met herhaald miskraam, blijken in 2,6% van de gevallen een genetische afwijking te vertonen. Dat is hoger dan bij de gemiddelde bevolking, waar dat cijfer rond de 0,5% ligt.
Bij een enkelvoudig miskraam is de belangrijkste genetische oorzaak een delingsfout in het chromosomaal materiaal (zie ook
basis genetica); bij herhaald miskraam is dat in 75% van de gevallen een verkeerd chromosomaal patroon bij man of vrouw.
De kans dat na herhaald miskraam de volgende zwangerschap toch normaal evolueert en zonder genetische afwijking van het embryo, wordt geschat op 50%. Paren van wie één van de partners drager is van een genetische afwijking, zal worden aangeraden om bij een volgende, goed evoluerende zwangerschap een vruchtwaterpunctie of vlokkentest te laten uitvoeren. In sommige gevallen kan het aangewezen zijn om IVF- of ICSI-behandeling uit te voeren, gecombineerd met genetische analyse van de embryo's (zie
pre-implantatie genetische diagnose).
Omgevingsfactoren
Roken, alcoholgebruik, zwaar caffeïneverbruik (zie ook
levensstijl); en de blootstelling aan anesthetische gassen, tetrachloroethyleen (gebruikt in de droogkuis) en isotretinoine (medicatie tegen acné) worden geassocieerd met herhaald miskraam.
Voor andere externe factoren kan het verband niet worden aangetoond: er zijn geen studies die de invloed - positief of negatief - van bedrust, fysieke inspanning, fitnessprogramma's of geweld bewijzen. Maar uiteraard moet elk geval individueel bekeken en geanalyseerd worden.
Hormonale factorenMilde of goed gecontroleerde hormonale afwijkingen leiden niet aantoonbaar tot herhaald miskraam. Slecht behandelde hormonale problemen daarentegen - zoals diabetes, ernstige schildklierafwijkingen of een veel te hoog prolactinegehalte in het bloed - verhogen het risico wel. Ook een te laag progesterongehalte in de periode na de inplanting van het embryo is een mogelijke oorzaak van (herhaald) miskraam. Zie bij IVF stap per stap,
voorbereiding op de eventuele zwangerschap.
Anatomische afwijkingen
|
Een tussenschot in de baarmoeder kan leiden tot herhaald miskraam |
Bij 10 tot 15% van de vrouwen die een herhaald miskraam hebben, wordt een afwijking in de baarmoederholte gevonden. In bijna alle gevallen gaat het om een tussenschot (septum). Dat is een aangeboren afwijking, die ertoe leidt dat het embryo zich onvoldoende kan ontwikkelen. In de bevolking als geheel komen afwijkingen van de baarmoeder voor bij twee tot vier procent van de vrouwen.
infectieuze en immunologische oorzaken
Er zijn weinig harde bewijzen dat infecties herhaald miskraam veroorzaakt. Wel zal in voorkomend geval altijd onderzocht worden of een infectie aanwezig is.
Daarentegen kunnen afwijkingen in het afweersysteem (immunologisch) - hoewel ze zeldzaam zijn - in hoge mate bijdragen tot herhaald miskraam. In de meeste gevallen gaat het om een te grote hoeveelheid antistoffen die de vrouw aanmaakt tegen lichaamseigen weefsels (eigen bloedplaatjes, eigen bloedvatensysteem, eigen stollingssysteem). In dat geval spreken we van auto-immuunaandoeningen.
In principe kan (herhaald) miskraam ook veroorzaakt worden door allo-immuniteit: een afweerreactie tegen vreemde weefsels. Een embryo, dat voor 50% uit materiaal van de man bestaat, wordt in een normale zwangerschap niet afgestoten. Bij allo-immuniteit ontstaat toch een afweerreactie, wat kan leiden tot een miskraam.
Paradoxaal genoeg kan ook een te grote gelijkenis van erfelijk materiaal tussen man en vrouw - bv. bij paren afkomstig uit dezelfde familie - leiden tot een afweerreactie.
Mogelijke onderzoeken
Bij herhaald miskraam (drie of meer opeenvolgende) worden een aantal onderzoeken uitgevoerd om bovenstaande oorzaken uit te sluiten. Hoewel de trend bestaat om dat al na twee opeenvolgende miskramen te doen - de risicofactoren zijn immers dezelfde - blijkt in de praktijk dat dan in meer gevallen geen oorzaak wordt gevonden. Ook is de kans op een normaal evoluerende zwangerschap groter na twee dan na drie opeenvolgende miskramen.
Welke onderzoeken worden uitgevoerd?
Opties voor begeleiding of behandeling
De volgende behandelingen kunnen worden toegepast:
- vermijden van risicofactoren zoals roken en alcoholconsumptie;
- behandeling van hormonale afwijkingen. Dat is zowel nuttig voor je algemene gezondheidstoestand als om de kans op een normale zwangerschap te vergroten;
- als je baarmoeder een afwijking vertoont (in de meeste gevallen de aanwezigheid van een tussenschot) kan die operatief geremedieerd worden (zie werkhysteroscopie). Ook die ingreep geeft daargaans een verbetering van de kans op een normaal evoluerende zwangerschap en bevalling;
- bij aanwezigheid van een infectie zal die, indien nodig, medicamenteus behandeld worden;
- ook afwijkingen in het bloed (immunologisch systeem) kunnen in bepaalde gevallen via medicijnen worden geremedieerd;
|
PGD|PGS: één cel wordt uit een achtcellig embryo verwijderd voor genetische analyse |
- als één van beide partners genetisch belast is en als het paar een geassisteerde vruchtbaarheidsbehandeling (d.w.z. met ICSI) ondergaat, kan een genetische diagnose van de embryo's gesteld worden, om vóór de terugplaatsing een selectie te maken van genetisch normale embryo's (pre-implantatie genetische diagnose of PGD);
- bij patiënten van wie geen van beide partners drager is van een genetische afwijking, kan een chromosomale analyse van de embryo's worden uitgevoerd. Die analyse wordt preïmplantatie genetische screening (of PGS) genoemd: ze onderzoekt of er geen delingsfouten zijn opgetreden, m.a.w. of het aantal chromosomen in het embryo normaal is. Ook hier kan vóór de terugplaatsing in de baarmoeder een selectie gemaakt worden van normale embryo's.
De behandeling heeft echter alleen nut als er voldoende embryo's beschikbaar zijn voor analyse, als de patiënte jonger is dan 37 jaar, en om diagnostische redenen. Bij een beperkt aantal beschikbare embryo's verhoogt de techniek je kans op een normaal evoluerende zwangerschap niet. De fertiliteitsarts van het CRG kan jullie adviseren of de techniek in jullie geval nuttig is.