Formulaire à compléter pour votre première visite

Le médecin du CRG aime disposer d’autant d’informations que possible sur vos antécédents médicaux lorsque vous venez à la (première) consultation.
C’est pourquoi nous vous demandons de bien vouloir télécharger le questionnaire ci-joint, le remplir et le prendre avec vous lorsque vous viendrez à la consultation.
Si vous êtes à deux à subir le traitement (ou une partie de celui-ci), nous souhaitons obtenir des informations sur vous deux:


N'oubliez non plus d'apporter ce qui suit lors de votre première consultation au CRG:
  • les résultats d'examens et/ou de traitements antérieurs;
  • si vous êtes une patiente belge ayant droit au remboursement et ayant déjà reçu des traitements: le formulaire de la mutualité sur laquelle figurent les traitements précédents.