Formulaire à compléter pour votre première visite

Le médecin du CRG aime disposer d’autant d’informations que possible sur vos antécédents médicaux lorsque vous venez à la (première) consultation.
C’est pourquoi nous vous demandons de bien vouloir télécharger le questionnaire ci-joint, le remplir et le prendre avec vous lorsque vous viendrez à la consultation.
Si vous êtes à deux à subir le traitement (ou une partie de celui-ci), nous souhaitons obtenir des informations sur vous deux: formulaire à compléter pour la femme, formulaire à compléter pour l’homme.

Encore important à prendre avec vous :

  • Les résultats de vos examens et/ou traitements précédent;
  • Pour les patients belges qui ont une mutualité : si vous avez déjà subi des traitements de PMA, nous avons besoin du formulaire de remboursement de la mutualité qui reprend les traitements précédents.