Onderzoeken naar onvruchtbaarheid

In dit deel van de site schetsen we de brede context van geassisteerde bevruchting:

  • hoe wordt een mens zwanger in een natuurlijke voortplantingscyclus? 
  • wat is verminderde vruchtbaarheid precies?  
  • welke onderzoeken kunnen we in het CRG doen om naar mogelijke oorzaken te zoeken?
            

Verminderde vruchtbaarheid

Of jij/jullie vruchtbaar bent/zijn of niet, hangt af van het antwoord op de volgende vier vragen:
  • Zijn er (voldoende, gezonde) zaadcellen voorhanden?
  • Is er (op het juiste ogenblik) een eicel beschikbaar?
  • Kunnen ze bij elkaar komen?
  • Kan de bevruchte eicel innestelen?

Je bent 'verminderd vruchtbaar' als zwangerschap uitblijft na minstens één jaar van geregelde coïtus zonder enige vorm van geboortebeperking. Dat impliceert dat het antwoord op minstens één van de vier vragen negatief is.
Bij veel wensouders gaat het om verminderde vruchtbaarheid (subfertiliteit); bij een kleiner aantal om absolute onvruchtbaarheid (steriliteit of infertiliteit).


Voor de onderzoeken die het CRG kan uitvoeren om te zoeken naar de oorzaak van verminderde vruchtbaarheid, zie onderzoeken vrouw en/of onderzoeken man.

Enkele cijfers

Ovulatiestoornis  30%
Abnormaal semen
22%
Eileiderproblematiek (o.a. verklevingen)   
17%
Endometriose
5%
Onverklaarde onvruchtbaarheid
14%
Andere (immunologisch, genetisch, ...)
12%
    Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) treft het probleem van subfertiliteit/infertiliteit gemiddeld tien procent van de wereldbevolking.
    In absolute cijfers gaat het naar schatting om tachtig miljoen mensen, ongeveer twee miljoen nieuwe probleemparen per jaar.
    De tabel hiernaast geeft de resultaten weer van studies over de jaren heen (bij de westerse populatie) over welke problemen aan de basis van onvruchtbaarheid liggen, in welke verhouding.
    Daarbij is onder meer duidelijk geworden dat veel (westerse) vrouwen niét of minder vlot zwanger worden omdat ze hun kinderwens steeds later wensen te realiseren. Zie ook hierna: "Een slimme meid krijgt haar kind op tijd".    
          
      Voor de totaliteit van de wereldbevolking wijst een wereldwijd WHO-onderzoek bij 5.700 paren uit dat:   
    • in 41% van de gevallen alleen bij de vrouw een belastende factor te vinden is,
    • in 27% alleen bij de man, en
    • in 32% bij beide partners.
        

    Bij alle cijfers moeten we steeds in gedachten houden dat de vruchtbaarheid van een paar afhangt van beide partners. Een verminderd vruchtbare man (met minder zaadcellen dan gebruikelijk) kan bv. bij zijn eerste – normaal vruchtbare – partner probleemloos een kind hebben verwekt, terwijl het bij een tweede partner niet wil lukken, omdat (bv.) haar eicelvoorraad minder goede eicellen bevat of de eileiders niet    naar behoren functioneren.

    Dat één van beiden in het verleden al een kind verwekt/gekregen heeft, betekent dus niet automatisch dat die partner perfect vruchtbaar is. Daarom - als jullie als paar op consultatie komen in het CRG - staan er meestal voor beide partners onderzoeken op het programma.

    Mogelijke oorzaken

    Onze kennis van de menselijke geslachtsorganen en de hormonale processen, leert ons waar het zoal mis kan gaan:
    • stoornissen in de hormoonproductie ter hoogte van de hersenen;
    • stoornissen in de hormoonproductie ter hoogte van de geslachtsorganen;
    • onvoldoende productie van zaadcellen;
    • slechte kwaliteit van zaadcellen;
    • stoornissen in de uitrijping van de eicellen;
    • onvoldoende of ontbrekende voorraad eicellen, slechte kwaliteit van eicellen;
    • blokkering in het traject van de zaadcel door het mannelijke geslachtsapparaat;
    • blokkering in het traject van de eicel door het vrouwelijke geslachtsapparaat;
    • stoornissen in het ontmoetingstraject (plaats, timing, interactie) tussen zaadcel en eicel;
    • problemen bij de innesteling van het embryo.

     

    Eén van de belangrijkste oorzaken van de toenemende subfertiliteit in de westerse bevolking ligt in het feit dat paren (en individuele vrouwen) de vervulling van hun kinderwens vaak uitstellen.

    Maar waarom neemt de vruchtbaarheid zo sterk af met het ouder worden? Het antwoord op die vraag ligt hoofdzakelijk bij de vrouw.
    Elke vrouw krijgt een bepaald aantal eicellen mee bij de geboorte. Niet alleen neemt dat aantal af met de jaren, maar in de loop der tijd worden ze ook blootgesteld aan diverse negatieve invloeden zoals milieu- en stressfactoren, problemen met de gezondheid, enz.
    De kwaliteit van de eicellen daalt m.a.w. ook.

    Bij de man, bij wie de zaadcellen het hele leven lang steeds opnieuw worden aangemaakt vanuit stamcellen is dat probleem, hoewel ook aanwezig, veel minder uitgesproken.

    Meer concreet daalt de vruchtbaarheid van de vrouw met het stijgen van haar leeftijd omwille van de volgende factoren:
    • de kans op een eisprong, d.w.z. de selectie en uitrijping van een normale eicel die bevrucht kan worden - daalt.
      Hoe ouder je wordt hoe groter de kans op abnormale cycli waarbij geen eisprong optreedt, zelfs al is er sprake van menstruatie;
    • de eicellen vertonen steeds meer kwalitatieve afwijkingen.
      Dat valt indirect af te leiden uit de toename van het risico op een kind met chromosomale afwijking met de leeftijd van de moeder. Op 25-jarige leeftijd bedraagt dat risico 1 op 500, op 35-jarige leeftijd 1 op 250; op 45-jarige leeftijd maar liefst 1 op 25;
    • embryo's die ontstaan uit slecht geprogrammeerde eicellen nestelen zich minder vlot in; en
    • de kans op een miskraam stijgt met de leeftijd, met een scherpe toename vanaf de leeftijd van 37 jaar. Ook dat is te wijten aan uitputting van de voorraad normaal geprogrammeerde eicellen.

    Hoe dan ook hangt de vruchtbaarheid van de vrouw niet volledig samen met de functionering van de eierstok. Dat blijkt uit het volgende: de menopauze, d.w.z. het moment waarop is vastgesteld dat de menstruatie voor minstens één jaa ris uitgebleven, ligt in de westerse wereld rond het 51ste levensjaar.
    En toch zijn op38-jarige leeftijd (dus ruim vóór de menopauze) ongeveer twintig procent van de vrouwen onvruchtbaar, rond het hun 42ste levensjaar is dat de helft, en op 45 jaar negentig procent.



    Voor een geslaagde bevruchting volstaat het dat één eicel en één zaadcel op het juiste moment samenkomen.Alleen is dat moeilijker dan het klinkt.
    Tijdens de tocht van de zaadcellen door de vrouwelijke geslachtsorganen gaat het grootste deel ervan namelijk verloren.
    Ejaculaat is eerst een dikke substantie, maar door een eiwitsplitsend enzym uit de prostaat vervloeit het bij kamertemperatuur al na zo'n tien tot dertig minuten.
    Hetzelfde geldt als het in de vagina terechtkomt. En met het ontbonden zaadvocht vloeit ook het grootste deel van de spermacellen zeer snel weer weg.
    Voor de overblijvende zaadcellen is het traject tot aan de eicel in de eileider een ware overlevingsstrijd.

    Het absolute aantal zaadcellen dat in de vagina terechtkomt na coïtus speelt dus een belangrijke rol in de evaluatie van de mannelijke vruchtbaarheid.

    Toch evalueert een routinezaadanalyse veel meer parameters. Een woordje uitleg.

    Ejaculaat (semen) bestaat uit twee componenten:
    • zaadcellen, geproduceerd door de zaadballen (testes), en
    • zaadvocht, een voedingsrijk plasma dat voor één derde afgescheiden wordt door de prostaat en voor twee derden door de zaadblaasjes.
      Elk van de twee organen geeft daarbij biochemische voedingsstoffen mee (resp. fructose en citroenzuur).
    Het zaadvocht (of semenplasma) heeft twee functies:
    • zorgt voor het transport van de zaadcellen in de mannelijke geslachtsorganen, naar buiten en in de vrouwelijke, en
    • laat de pH van de vagina stijgen.
      Goed zaadvocht heeft een pH van 7,2 tot 7,8 en fungeert daardoor als buffer voor de zaadcellen in de veel 'zuurdere' omgeving van de vagina. Zaadcellen immobiliseren immers snel bij een pH lager dan 6,2.
    Vandaar dat voor een geslaagde bevruchting de samenstelling van het ejaculaat belangrijk is:
    • de hoeveelheid semen en de zuurtegraad ervan,
    • het aantal zaadcellen, zowel per milliliter als in totaal;
    • de kwaliteit van de zaadcellen: hun vorm, beweeglijkheidsgraad (mobiliteit) en vitaliteit.
      Semen
      Volume 1,5 ml of meer
      pH 7,2 – 7,8
      Sperma
      concentratie 15 miljoen/ml of meer
      totale telling 39 miljoen
      of meer
      progressieve mobiliteit (snelle en trage progressie) of > 34%
      snel progressieve mobiliteit  
      normale vormen > 4%
      vitaliteit > 58% levend
      witte bloedcellen < 1 miljoen/ml

      Een semenanalyse in het labo andrologie van het CRG loopt volgens de normen van de WHO (cf. de tabel hiernaast).
      Als "normozoöspermie" (een normaal zaadstaal) geldt:
      • een ejaculaat van minstens anderhalve ml,
      • met tenminste 15 miljoen zaadcellen per ml of een totaal van 39 miljoen zaadcellen,
      • meer dan 58% daarvan moeten levende zaadcellen zijn met een goede mobiliteit,
      • en meer dan 4% moeten een normale vorm hebben,
      • de zuurtegraad (pH) van het semen moet tussen 7,2 en 7,8 liggen.
      Toch mogen we ons ook hier niet blind staren op de cijfers. Deze waarden op zich laten niet toe om een bepaalde man als onvruchtbaar te bestempelen. 'Mannelijke onvruchtbaarheid' is geen alles-of-niets-diagnose, maar hangt evenzeer samen met factoren bij de vrouwelijke partner en haar vruchtbaarheid.

      De WHO-tabel laat vooral toe om het mannelijke aandeel in het fertiliteitsprobleem in te schatten. Een ernstige mannelijke factor kan dus gepaard gaan met een normale vruchtbaarheid van een paar, op voorwaarde dat de vrouw zeer vruchtbaar is.





      Verstoorde hormonale wisselwerking   
      > polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)
      > dysfunctie ter hoogte van de hersenen
      Premature menopauze

      In dertig procent van de gevallen wordt onvruchtbaarheid (mee) veroorzaakt door een ovulatiestoornis. Die is doorgaans het gevolg van 'fouten' in de hormonale wisselwerking bij de vrouw. Daardoor komt het rijpingsproces van de eicel niet op gang of wordt het verstoord.

      • Als de eisprong helemaal uitblijft spreken we van anovulatie. Je hebt dan geen maandstonden (amenorree).
      • Als er een probleem is met de regelmaat van de eisprong spreken we over dysovulatie. Je hebt dan mogelijk onregelmatige maandstonden (oligomenorree), maar het kan ook zijn dat je menstruatiecyclus normaal verloopt.
      • Amenorree kan ook veroorzaakt worden door een voortijdige uitputting van de voorraad eicellen: dan is er sprake van premature menopauze.

      Verstoorde hormonale wisselwerking   

      Het normale proces van eicelrijping en de eisprong zelf zijn het resultaat van een goed op elkaar afgestemde samenwerking tussen de hersenen en de geslachtsorganen:
      • de hypothalamus scheidt met klokvaste pulsen - om de 60 tot 90 minuten, al naargelang van de fase in de menstruatiecyclus - het kleine hormoon GnRh af,
      • dat zet de hypofyse ertoe aan om (sneller of trager) de geslachtshormonen FSH en LH vrij te maken,
      • die stimuleren de eierstokken om follikels (vochtblaasjes die een eicel bevatten) te laten rijpen, en
      • tijdens hun rijping produceren de follikels oestrogenen, vanuit een omzetting van testosteron uit de cellen eromheen.

      Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)  

      Hoe weet je of je PCOS hebt?

      Als je minstens twee van de drie volgende symptomen vertoont, lijd je wellicht aan PCOS:

      1. eierstokken met een groot aantal vochtblaasjes (follikels),
      2. een menstruatiecyclus van meer dan 35 dagen,
      3. een verhoogde concentratie aan mannelijk hormoon in je bloed, of tekenen die daarop wijzen: acne, uitval van hoofdhaar, overmatige lichaamsbeharing.

      PCOS is de meest voorkomende oorzaak van ovulatiestoornissen bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Bijna tien procent van alle vrouwen lijdt eraan, één derde van hen komt (mede) daardoor terecht in de vruchtbaarheidsgeneeskunde, voor hulp bij de vervulling van hun kinderwens.

      PCOS kenmerkt zich door het voorkomen van een groot aantal folliculaire vochtblaasjes in de eierstokken. Deze kleine follikels worden soms ten onrechte cysten genoemd, vandaar de term 'polycystisch’ of ‘polycysteus’.
      Het is een heterogene aandoening, waarvan de oorzaak nog niet helemaal gekend is. Wel weten we dat er een belangrijke genetische factor is.

      • Doorgaans hebben vrouwen met een polycystische structuur van de eierstokken een verstoorde interactie tussen de hormonen, vaak als gevolg van een verhoogde concentratie aan LH (het rijpingshormoon).
      • Ook zien we vaak een verhoogde productie van mannelijke hormonen (androgenen) en een verminderde gevoeligheid voor insuline (hyperinsulinisme):
        • het eerste kan leiden tot acne en overmatige lichaamsbeharing, 
        • het laatste tot een verhoogd risico op suikerziekte, zeker als er ook sprake is van overgewicht.
      Aandacht voor gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging zijn daarom extra belangrijk voor vrouwen met PCOS.
      PCOS kan het normale verloop van de menstruatiecyclus verstoren, waardoor ovulaties minder vaak optreden en soms helemaal uitblijven. Spontaan zwanger worden is dan moeilijk tot onmogelijk.
      Vrouwen die zich in deze situatie bevinden, hebben voor de vervulling van hun eventuele kinderwens verschillende opties:
      • gecontroleerde eisprong door de toediening van hormonen - zie ovulatie-inductie,
      • de in-vitrorijping van eicellen - zie IVM, en zelfs
      • hormonale stimulatie gevolgd door IVF/ICSI.

      Tot slot willen we nog vermelden dat PCOS soms operatief behandeld wordt met ‘drilling’. Met een laser of een andere warmtebron boort men gaatjes in de eierstok, waardoor een deel ervan verschrompelt. Daardoor kan het hormonale evenwicht zich (tijdelijk) herstellen.

      Dysfunctie ter hoogte van de hersenen  

      in de hypothalamus

      • Als de GnRH-impuls vanuit de hypothalamus uitblijft, is er geen of onvoldoende eicelrijping, met anovulatie als gevolg.
        Deze eerder zeldzame oorzaak kan verholpen worden met behulp van GnRH-analogenpompje.
      • Ook stress of gewichtsvermindering kunnen leiden tot een verstoorde GnRH-secretie, vaak met onregelmatige of onvoldoende eiceluitrijping tot gevolg.
        Relaxatie of gewichtscontrole kunnen hier mogelijk uitkomst bieden.
        Als dat niet lukt, kan een hormonale behandeling met clomifeencitraat, gonadotrofines of GnRH-analogen mogelijk helpen (zie ovulatie-inductie).

      in de hypofyse

      Soms is de hormonale stoornis het gevolg van een te hoog gehalte aan prolactine in het bloed. Prolactine wordt aangemaakt in de hypofyse. Een te hoog gehalte kan de follikeluitrijping verstoren en daardoor tot anovulatie of dysovulatie leiden.
      • Vaak ligt een adenoom, een goedaardig gezwel in het klierweefsel van de hypofyse, aan de basis van het probleem. Als het een klein gezwel is (micro-adenoom, soms te zien op een hersenscan), dan kan een medicamenteuze behandeling helpen.
      • In het zeldzame geval van een macro-adenoom (groter, en daardoor vaak zichtbaar op een radiografie van de botstructuur waarin de hypofyse ingebed is), moet het gezwel doorgaans operatief verwijderd worden.

      tussen de hypothalamus en de hypofyse

      Soms vallen bij een bloedanalyse alle hormonale waarden normaal uit behalve het gehalte aan progesteron, dat een stoornis in de eisprong aangeeft. Dat kan wijzen op een verstoorde wisselwerking tussen hypothalamus en hypofyse: er is iets mis met de frequentie en de regelmaat van de GnRH-afscheiding en daardoor verloopt de afscheiding van FSH en LH in de hypofyse niet meer synchroon.
      Het resultaat is ofwel een verstoorde follikelrijping ofwel, eerder zeldzaam, het uitblijven van de LH-piek, die de eisprong moet uitlokken.
      Bij een verstoorde follikelrijping (de controle-echografie geeft geen rijpe follikel te zien) gaat de voorkeur uit naar behandeling met clomifeencitraat of gonadotrofines, vaak gecombineerd met een hCG-inspuiting aan het einde van het rijpingsproces.

      Premature menopauze  

      De wetenschappelijke term hiervoor is 'premature ovariële insufficiëntie' (POI). Die vat precies samen wat er aan de hand is: in de eierstokken is de voorraad primordiale follikels – dat zijn de follikels waaruit onder invloed van de geslachtshormonen de eicellen moeten rijpen – vroeger dan normaal uitgeput. Je krijgt je maandstonden niet meer en vaak heb je na verloop van tijd last van opvliegers.
      Remediëring van het probleem op zich is helaas niet mogelijk: je eventuele kinderwens kan alleen vervuld worden via gedoneerde eicellen (zie eiceldonatie), of via adoptie.
      Het transport van de eicel naar de baarmoeder kan belemmerd worden of onmogelijk zijn door het slecht functioneren van de eileider. De meest voorkomende oorzaken daarvan zijn endometriose en verklevingen als gevolg van een infectie (zie verder: SOA en onvruchtbaarheid).

      Baarmoederslijmvlies noemen we ook het endometrium. Bij elke cyclus groeit het aan en aan het eind van de cyclus wordt het (op een dun laagje na) tijdens de menstruatie afgestoten.
      • Bij endometriose komt dit slijmvlies ook voor op andere plaatsen in de buikholte, zoals op de eierstokken, de eileiders, het buikvlies, de blaas of de darmen. Ook in de baarmoeder zelf kan het slijmvlies woekeren, en te diep ingroeien.
        De 'uitgezaaide' stukjes endometrium ondergaan dezelfde veranderingen tijdens de cyclus als het slijmvlies in de baarmoeder.
      • Endometriose is geen kwaadaardige aandoening. Ongeveer één op de tien vrouwen lijdt eraan, vaak zonder dat dit met noemenswaardige klachten gepaard gaat. De meest frequente klacht is pijn, die toeneemt tijdens de menstruatie of bij geslachtsgemeenschap.
      • Endometriose die beperkt is in omvang en verspreiding leidt niet steeds tot verminderde vruchtbaarheid. Behandeling is dan ook niet altijd nodig.

      Toch is het zo dat hoe vroeger de diagnose gesteld wordt, hoe groter de kans dat de vruchtbaarheid bewaard blijft en zwaardere ingrepen voorkomen kunnen worden. Want op de lange duur zal endometriose wel tot onvruchtbaarheid leiden. Het resulteert namelijk in verklevingen rond de eierstokken en eileiders, zodat het o.a. het eiceltransport verstoort, terwijl verklevingen in de baarmoeder zelf de innesteling van een bevruchte eicel bemoeilijken.
      De beste manier om de aard en uitbreiding van endometriose te beoordelen en eventueel tegelijk te behandelen, is de (therapeutische) laparoscopie.


      Bij afwijkingen aan de baarmoeder denken we onder meer aan:
      • een éénhoornige of tweehoornige baarmoeder: soms gaat één eileider over in een hoorn, soms is dat met beide eileiders het geval;
      • de aanwezigheid van een tussenschot (septum), zodat je – als dat tussenschot groot is – een tweekamerige baarmoeder krijgt;
      • de aanwezigheid binnenin of op de buitenwand van fibromen (vleesbomen) of poliepen.
      Hoewel die afwijkingen strikt genomen de bevruchting van de eicel niet tegenwerken, kunnen ze wel een negatieve rol spelen bij de innesteling van het embryo en miskramen veroorzaken.

      Daarom wordt op consultatie bij je arts in het CRG doorgaans ook een gynaecologisch onderzoek uitgevoerd, tenzij dat al uitgevoerd zou zijn door je eigen gynaecoloog.
      Als dat fysieke onderzoek aangeeft dat er mogelijk een probleem is, dan kan dat verder onderzocht worden via een diagnostisch kijkonderzoek (diagnostische hysteroscopie of laparoscopie).
      Wanneer het mogelijk is én nodig om een vruchtbaarheidsbehandeling kans op slagen te geven, kan de afwijking verholpen worden via een therapeutische hysteroscopie of laparoscopie of, bij grotere myomen, een laparotomie.

      Onder gynaecologische ingrepen vind je welke aandoening het best via welke ingreep kan worden behandeld.

      Het transport van de eicel naar de baarmoeder kan belemmerd worden of onmogelijk zijn door het slecht functioneren van de eileider. De meest voorkomende oorzaken daarvan zijn endometriose of verklevingen in de eileider.

      Die laatste zijn het gevolg van infecties, de zogenaamde seksueel overdraagbare aandoeningen of SOA's.
      Chlamydia en gonorroe zijn SOA's die een PID (Pelvic Inflammatory Disease) kunnen veroorzaken, een ontsteking in het kleine bekken. Dat komt doordat de SOA's 'opstijgen' bij de vrouw, d.w.z. na seksueel contact samen met de zaadcellen oprukken richting eileider.
      Een PID kan zich manifesteren in en rond de eileiders en de eierstokken, de baarmoeder of het buikvlies.
      Vooral chlamydia is daarbij een risico, omdat het de meest voorkomende SOA is in de Benelux bij vrouwen en mannen tussen de 15 en 35 jaar. Bovendien merken veel mensen – en in het bijzonder vrouwen – het niet dat ze besmet zijn: zestig procent heeft geen (duidelijke) klachten. Bij de overige veertig procent beginnen de klachten één tot drie weken na de besmetting. Ze kunnen zich voordoen als een een branderig gevoel bij het plassen, pijn in de onderbuik, vaginale afscheiding en soms koorts.
      Bij mannen manifesteert een chlamydiabesmetting zich meestal duidelijker, eveneens één tot drie weken na de besmetting, als pijn of een branderig gevoel bij het plassen en afscheiding uit de penis.

      Implicaties voor de vruchtbaarheid

      Chlamydia en gonorroe zijn goed te behandelen met antibiotica, als de diagnose op tijd wordt gesteld. Maar het onbehandeld blijft (bv. omdat de de klachten heel vaag zijn of niet serieus worden genomen), kan de infectie bij de vrouw wel degelijk schade aanrichten. Hoe langer je blijft rondlopen met chlamydia, hoe groter de kans op ernstige gevolgen voor je vruchtbaarheid.
      Chlamydia kan vanuit de vagina namelijk door de baarmoedermond en via de baarmoeder opstijgen naar de eileiders. Daardoor ontstaan verklevingen en littekenweefsel, waardoor de eileiders kunnen vernauwen of zelfs verstopt raken. En zo komt de transportfunctie van de eileider in het gedrang, met als mogelijk resultaat onvruchtbaarheid.
      Chlamydia kan ook in de buikholte terechtkomen en ontstekingen veroorzaken aan andere organen. Dat noemen we een PID, wat staat voor 'ontsteking in het bekkengebied'.

      Tot slot: ook gonorroe kan tot een PID leiden, alleen komt die SOA gelukkig steeds minder voor.