Interventies bij de vrouw in de marge van een vruchtbaarheidsbehandeling

      

Gynaecologische ingrepen

Hoewel afwijkingen in de baarmoeder strikt genomen de bevruchting van de eicel niet tegenwerken, kunnen ze wel een negatieve rol spelen bij de innesteling van het embryo en miskramen veroorzaken.

In Verminderd vruchtbaar hebben we gezien dat bepaalde fysieke afwijkingen bij de vrouw een hinderpaal kunnen vormen bij het proberen zwanger worden, zoals:
  • endometriose, wat kan leiden tot verklevingen in of rond de eierstokken, de eileiders of de baarmoeder; en
  • afwijkingen aan de baarmoeder zelf, zoals een tussenschot (septum), myomen of fibromen ('vleesbomen') of poliepen. Die goedaardige uitwassen kunnen voorkomen in de baarmoederholte en op de baarmoederwand, maar ook aan de buitenkant van de uterus.

Als het vooronderzoek bij de CRG-arts een gynaecologisch probleem heeft aangetoond – of ook als je eileiders afgebonden zijn na een sterilisatie – is dat mogelijk op te lossen via een operatieve ingreep, hetzij
  • een therapeutische hysteroscopie is aangewezen
    • voor een septumresectie (wegnemen tussenschot in baarmoeder)
    • voor een myomectomie (wegnemen van myoom of fibroom)
    • voor een polypectomie (wegnemen van poliepen)
    • voor de behandeling van endometriose in de baarmoederholte
  • een therapeutische laparoscopie
    • voor de behandeling van endometriose
    • voor een myomectomie
    • voor adhesiolyse, salpingo- en ovariolyse (wegnemen van verklevingen, resp. in de buikholte, rond de eileiders of de eierstokken)
    • voor een salpingotomie of salpingectomie (ingreep aan de eileiders)
    • voor een sterilisatie (gangbare procedure)
  • of een laparotomie
Met een hysteroscopie wordt het inwendige en de vorm van de baarmoeder in beeld gebracht:
  • dat kan om louter diagnostische redenen zijn, cf. onderzoeken met beeldvorming bij de vrouw;
  • of om een operatieve handeling uit te voeren, bv. het wegnemen van een vleesboom. Dan wordt het een ingreep en noemen we het een therapeutische hysteroscopie.

Praktisch

Klik hier voor het waar-wanneer-hoe van een therapeutische hysteroscopie

Het verschil tussen de diagnostische variant en de therapeutische zit in de verdoving:
  • de diagnostische hysteroscopie verloopt onder plaatselijke verdoving en ambulant;
  • bij een therapeutische wordt een algemene of epidurale verdoving gebruikt.
    De ingreep vereist daarom een dagopname, soms ook een hospitalisatie.

De ingreep

Voor de praktische regeling, klik in het rechtse blok.
Een hysteroscopie - ook een therapeutische - wordt best in de eerste helft van de menstruatiecyclus uitgevoerd: ná de maandstonden en vóór de eisprong.
  • Onder verdoving schuiven we een endoscoop – een soort fijne telescoop – via de vagina door de baarmoederhals.
  • De baarmoeder zelf wordt eerst met water verwijd, om een goed beeld te krijgen.
  • De hysteroscoop heeft een apart werkkanaal, waar instrumentjes doorheen kunnen. Daarmee kunnen we kleine operatieve handelingen verrichten:
    • met een tangetje verklevingen in de baarmoeder weghalen (behandeling endometriose),
    • met een schaartje poliepen wegknippen (polypectomie),
    • met een elektrode een tussenschot klieven (septumresectie) of een fibroom wegsnijden (myomectomie).

Een hysteroscopie op zich neemt niet zoveel tijd in beslag, de voorbereidingen echter wel.
Omdat de hele ingreep via de baarmoederhals gebeurt blijft er geen litteken achter. Soms is het echter aangewezen om tegelijk een laparoscopie uit te voeren, en dan worden wel kleine insneden gemaakt, ter hoogte van de navel en de onderbuik.
De meest voorkomende indicatie voor een therapeutische laparoscopie is endometriose, het voorkomen van baarmoederslijmvlies op plaatsen waar dat niet hoort: in en rond de eierstokken, de eileiders en in de buikholte. Ook in de baarmoeder zelf kan het slijmvlies woekeren en te diep ingroeien.
Endometriose kan verklevingen veroorzaken: ter hoogte van deeierstokken en de eileiders leidt dat tot een verstoring van heteiceltransport, terwijl verklevingen in de baarmoeder deinnesteling van een bevruchte eicel bemoeilijken.

Verklevingen of littekenweefsel in de buikholte of in en rond de geslachtsorganen kunnenook het gevolg zijn van een seksueel overdraagbare aandoening alschlamydia (zie SOA's en onvruchtbaarheid). Een SOA die opstijgt kan leiden tot een ontsteking in het kleinebekken (PID) en zo bv. tot een verstopping van de eileiders.

De ingreep

Praktisch

Klik hier voor het waar-wanneer-hoe van een therapeutische laparoscopie.

Een laparoscopie – ook een zuiver diagnostische – gaat altijd gepaard met een algemene verdoving.
Via een insnede in de navel schuiven we de endoscoop – een buisvormig kijkapparaat met een diameter van minder dan één centimeter – gedeeltelijk in je buikholte.
  • Er wordt gas in de buikholte gebracht, tussen de voorste buikwand en de ingewanden, zodat baarmoeder en eileiders goed zichtbaar en bereikbaar worden.
  • Door het werkkanaal van de endoscoop heen of via een kleine insnede (0,5 cm) in de onderbuik brengen we één of meerdere instrument(en) in: een tangetje, een elektrode of een schaartje.
  • Daarmee kunnen we de volgende ingrepen uitvoeren:
    • wegnemen van overtollig slijmvlies (behandeling van endometriose);
    • wegnemen van verklevingen in de buikholte (adhesiolyse), ter hoogte van de eileiders (salpingolyse) of de eierstokken (ovariolyse). Verklevingen in de baarmoeder worden behandeld via de therapeutische hysteroscopie ;
    • openmaken van verstopte eileiders (salpingoneostomie);
    • wegnemen van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (salpingotomie of salpingectomie);
    • wegnemen van een (grotere) vleesboom (myomectomie) of een eileider (salpingectomie).
  • De duur van de ingreep is afhankelijk van de uitgebreidheid van het probleem en kan variëren van dertig minuten tot enkele uren.
Een laparotomie is een open-buikoperatie onder volledige verdoving.
Om de buikholte te bereiken maken we een kleine insnede - een zogenaamd 'bikinisneetje' - ongeveer ter hoogte van de grens van het schaamhaar. Die insnede gaat door de huid, door de wand van je onderbuik en door het buikvlies heen.

In het CRG wordt een laparotomie alleen uitgevoerd
  • voor een uitgebreide myomectomie, of
  • voor een hersteloperatie van de eileiders.
In het eerste geval is de laparotomie nodig omdat de fibromen of te groot of te talrijk zijn, of beide.
Bij een hersteloperatie is de laparotomie nodig omdat de eileiders met een operatie onder microscopische vergroting hersteld worden.

Sterilisatie gebeurt alleen via een laparotomie als ze uitgevoerd wordt na een bevalling via keizersnede. De buikwand wordt dan opengemaakt voor de bevalling en niet specifiek voor de sterilisatie, die in alle andere gevallen laparoscopisch verloopt.
Uiteraard gaat het in dit geval om een ingreep op de dienst Gynaecologie van UZ Brussel.


Laparoscopisch
Via laparotomie

De hoofdactiviteit van het CRG bestaat uit het proberen remediëren van de vruchtbaarheids-problemen van patiënten. Toch geven we hier kort wat informatie over een ingreep die daar haaks op staat: sterilisatie.
Voor meer detail is er de brochure heelkundige sterilisatie bij man en vrouw van UZ Brussel.

Sterilisatie bij de vrouw wordt in UZ Brussel doorgaans op de dienst Gynaecologie uitgevoerd, tenzij ze gecombineerd wordt met het afnemen van eicellen voor donatie.
Het is in principe een definitieve ingreep, bedoeld voor mensen die zeker zijn dat ze geen kinderen meer willen. Een omkeeroperatie is weliswaar mogelijk, maar de garantie op een volledig herstel van je vruchtbaarheid kunnen we allerminst geven.

Laparoscopisch  

Een sterilisatie wordt doorgaans uitgevoerd via een laparoscopie:
  • door het werkkanaal van de endoscoop heen brengen we een instrumentje in de buikholte, en
  • sluiten daarmee elk van de twee eileiders af met een plastic klemmetje,
  • of schroeien ze dicht met een elektrode.
De ingreep verloopt onder algemene verdoving, maar doorgaans mag je dezelfde dag nog naar huis – na enkele uren rusten in je kamer in de verpleegeenheid.
De eerste dagen beperk je best je fysieke inspanningen tot het minimum.

Via laparotomie   

Sterilisatie kan ook via een laparotomie - een open-buikoperatie - verlopen. Dat zal het geval zijn als de ingreep uitgevoerd wordt naar aanleiding van een bevalling met keizersnede.
  • Via de insnede in de onderbuik wordt een schaartje in de buikholte gebracht.
  • Daarmee wordt een klein stukje van elke eileider afgeknipt,
  • waarna de vrije uiteinden worden afgebonden
De ingreep verloopt onder algemene verdoving, en je zal één of meerdere nachten in het ziekenhuis moeten blijven, tot je volledig hersteld bent. Je moet hoe dan ook minstens een week rust houden.

Als je gesteriliseerd bent en toch (nog) een kind wil, ben je niet automatisch op medisch geassisteerde bevruchting of adoptie aangewezen. Na een reanastomose, een ingreep die tot doel heeft de sterilisatie ongedaan te maken, is de kans reëel dat zwangerschap op de natuurlijke manier kan plaatsvinden.

De ingreep komt er in het kort op neer dat de afgebonden, afgeklemde of dichtgeschroeide eindjes eileider opnieuw met elkaar in verbinding worden gebracht.
Afhankelijk van de graad van beschadiging van de eileiders bedraagt de kans op herstel van de normale vruchtbaarheid zo'n tachtig procent als de vrouw minder dan 36 jaar is. Het risico op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is echter wel verhoogd en komt bij één op de tien vrouwen voor.

Een reanastomose verloopt via een laparoscopie of een laparotomie. He is een ingreep onder algemene verdoving, die gepaard gaat met één of meerdere overnachtingen in het ziekenhuis.