Interventions chez la femme en marge d’un traitement de fécondité

      

Interventions gynécologiques

Bien que malformations dans l'utreus n'entravent pas la fécondation de l'ovocyte au sens strict du terme, elles peuvent gêner la nidation de l'embryon et provoquer des fausses couches.

Dans ‘Fécondité réduite ’, nous avons vu que certaines anomalies physiques chez la femme peuvent constituer un obstacle dans vos tentatives de tomber enceinte, comme
  • I'endométriose, qui peut entraîner des adhérences dans et autour des ovaires, des trompes ou de l'utérus, 
  • des anomalies dans l'utérus même, comme la présence d'un septum, de myomes ou fibromes ou encore de polypes. Ces excroissances bénignes peuvent survenir dans la cavité utérine et sur la paroi utérine mais aussi à l'extérieur de l'utérus.

Si l'examen préliminaire chez le médecin du CRG a démontré un problème gynécologique – ou lorsque vos trompes ont été ligaturées après une stérilisation – une opération peut résoudre le problème:
  • une hystéroscopie thérapeutique est indiquée
    • pour une résection de septum (ablation d'une cloison dans l'utérus)
    • pour une myomectomie (ablation d'un myome ou fibrome)
    • pour une polypectomie (ablation de polypes)
    • pour le traitement de l'endométriose dans la cavité utérine
  • une laparoscopie thérapeutique
    • pour le traitement de l'endométriose
    • pour une myomectomie
    • pour une adhésiolyse, une salpingolyse et une ovariolyse (ablation d'adhérences respectivement dans la cavité abdominale, autour des trompes ou des ovaires)
    • pour une salpingostomie ou une salpingectomie (une intervention au niveau des trompes)
    • pour une stérilisation (procédure courante)
  • une laparotomie [intervention hospitalisation complète]
L'hystéroscopie permet de visualiser l'intérieur et la forme de l'utérus.
  • Elle peut être réalisée à des fins purement diagnostiques, voir ‘Examens avec imagerie médicale chez la femme’; 
  • ou pour réaliser un acte chirurgical, par exemple l’ablation d’un myome. Dans ce cas, il s’agit d’une intervention chirurgicale et nous parlons donc d'hystéroscopie thérapeutique.

Aspects pratiques

Plus d'infos ici à propos de l'hystéroscopie thérapeutique: où, quand et comment?

La principale différence entre les deux variantes est l'anesthésie:
  • tandis que la version diagnostique se déroule sous anesthésie locale et de manière ambulatoire, 
  • l'hystéroscopie thérapeutique se fait sous anesthésie générale ou péridurale.
    L'intervention comprend dès lors une hospitalisation de jour, parfois même complète.

L’intervention

Pour les aspects pratiques de l’intervention, cliquez dans le bloc de droite.
Une hystéroscopie – y compris thérapeutique - est de préférence réalisée durant la première moitié du cycle menstruel, après les règles et avant l'ovulation.
  • Un endoscope - une sorte de fin télescope - est, après anesthésie, glissé dans le col utérin via le vagin. 
  • L'utérus même est dilaté à l'aide de sérum afin d'obtenir une belle image.
  • L'hystéroscope dispose d'un tube opérateur séparé où des instruments peuvent être glissés pour effectuer de petites manipulations opératoires: 
    • ablation d'adhérences utérines à l'aide d'une pincette (traitement endométriose), 
    • section de polypes à l'aide de ciseaux (polypectomie), 
    • division (résection) de septum à l'aide d'une électrode ou section d'un fibrome (myomectomie).

L'hystéroscopie en elle-même ne dure pas longtemps, les préparatifs bien par contre. Comme l'intervention se déroule via le col utérin, elle ne laisse aucune cicatrice.
Il est toutefois parfois indiqué de réaliser simultanément une laparoscopie et dans ce cas, de petites incisions sont faites à hauteur du nombril et du bas-ventre.
L'indication la plus courante pour effectuer une laparoscopie thérapeutique est l'endométriose ou les adhérences associées, dans et autour des ovaires et des trompes. La muqueuse peut aussi proliférer dans l'utérus même et s'y infiltrer trop profondément.
L’endométriose peut occasionner des adhérences: au niveau des ovaires et des trompes. Elle perturbe le voyage de l'ovocyte tandis que des adhérences dans l'utérus même entravent la nidation d'un ovocyte fécondé.

Des adhérences et des lésions cicatricielles dans la cavité abdominale ou dans et autour des organes génitaux peuvent aussi être la conséquence d'une maladie sexuellement transmissible comme un chlamydia (voir MST et infécondité). Une MST qui se déclare peut mener à un syndrome inflammatoire pelvien (PID) et bloquer les trompes par exemple.

L’intervention

Aspects pratiques

Plus d'infos ici à propos de la laparoscopie thérapeutique: où, quand et comment?

Une laparoscopie – également s’il ne s’agit que d’une simple laparoscopie diagnostique – s’accompagne toujours d’une anesthésie générale.
  • L'endoscope - un instrument d'imagerie en forme de tube d'un diamètre inférieur à un centimètre - est partiellement introduit dans votre cavité abdominale via une incision dans le nombril. 
  • Du gaz est introduit dans la cavité abdominale, entre la paroi abdominale et les intestins, afin que l'utérus et les trompes soient bien visibles et accessibles.
  • Un ou plusieurs instruments – une pince, une électrode ou des ciseaux - sont introduits via le tube opérateur de l'endoscope ou via une petite incision (0,5 cm) dans le bas du ventre, afin d'enlever des adhérences, des kystes ou d'autres lésions.
  • Une laparoscopie permet de réaliser les interventions suivantes:
    • ablation de la muqueuse inutile (traitement de l'endométriose);
    • ablation d'adhérences dans la cavité abdominale (adhésiolyse), au niveau des trompes (salpingolyse) ou des ovaires (ovariolyse). Les adhérences dans l'utérus sont traitées lors d'une hystéroscopie thérapeutique;
    • ouverture de trompes obstruées (salpingonéostomie);
    • interruption d'une grossesse extra-utérine (salpingotomie ou salpingectomie);
    • ablation d'un myome (plus important) (myomectomie) ou d'une trompe (salpingectomie).
  • La durée de l'intervention dépend de l'étendue du problème et peut varier de trente minutes à quelques heures. 
Une laparotomie est une opération "à ventre ouvert".
Pour atteindre la cavité abdominale, nous réalisons une petite incision (dite de bikini) à la limite des poils pubiens. Cette incision traverse la peau, la paroi de votre bas-ventre et le péritoine.

Au CRG, les laparotomies se font uniquement
  • dans le cadre d'une myomectomie importante,
  • ou d'une réanastomose des trompes. 
Dans le premier cas, la laparotomie est nécessaire parce que les fibromes sont soit trop grands soit trop nombreux, ou les deux.
En cas de réanastomose, la laparotomie est nécessaire parce que les trompes sont restaurées par une opération sous agrandissement microscopique.

Une stérilisation se fait par laparotomie uniquement si elle est réalisée après un accouchement par césarienne. La paroi abdominale est alors ouverte pour l'accouchement et pas spécialement pour la stérilisation qui se fait normalement par laparoscopie.
Il s'agit dans ce cas évidemment d'une intervention réalisée au service de Gynécologie de l’UZ Brussel.

Par voie laparoscopique
Par laparotomie


L'activité principale du CRG est d'essayer de résoudre les problèmes de fécondité des patients. Toutefois, nous vous offrons ici une information sur une intervention opposée: la stérilisation.

A l’UZ Brussel, la stérilisation chez la femme est généralement réalisée au service Gynécologie, sauf si elle est combinée à une ponction ovocytaire destinée à un don.
En principe, la stérilisation est une intervention définitive destinée aux personnes certaines de ne plus vouloir d'enfants. Une réanastomose est en effet possible, mais il n'offre aucune garantie que la fécondité puisse être entièrement rétablie.

Par voie laparoscopie 

L'intervention se fait généralement par laparoscopie:
  • Nous introduisons un petit instrument dans la cavité abdominale via l'endoscope, et
  • nous ligaturons ainsi chacune des deux trompes de Fallope avec un clip en plastique. 
  • Il est également possible de les cautériser à l'aide d'une électrode.
L'intervention se fait sous anesthésie générale, mais vous pouvez généralement rentrer chez vous le jour même (après vous être reposée quelques heures dans l’unité de soins).
Les premiers jours, mieux vaut limiter au maximum les efforts physiques.

Par laparotomie 

Une stérilisation peut aussi se faire via une laparotomie – une opération à ventre ouvert. Ce sera le cas si l’intervention est réalisée dans le décours d’un accouchement par césarienne.
  • Via l’incision dans le bas-ventre, de petits ciseaux sont introduits dans la cavité abdominale.
  • Ils sont utilisés pour couper une petite partie de chaque trompe, 
  • après quoi les extrémités des trompes sont ligaturées.
L’intervention se fait sous anesthésie générale, mais cette intervention nécessite une ou plusieurs nuits à l'hôpital (jusqu'à votre complet rétablissement). Quoi qu'il en soit, vous devez vous reposer au moins une semaine.
Au cas où, tout en étant stérilisée, vous souhaiteriez quand même (encore) un enfant, vous n’êtes pas automatiquement réduite à la procréation médicalement assistée ou à l'adoption. Après une réanastomose, une intervention visant à restaurer la fécondité, les chances d'une grossesse spontanée sont réelles.

L'intervention vise en bref à réunir des extrémités de trompe ligaturées, clipsées ou cautérisées.
Selon le degré d'endommagement des trompes, les chances d'un retour à une fécondité normale s'élèvent à quelque 80% lorsque la femme a moins de 36 ans. Toutefois, le risque de grossesse extra-utérine est augmenté et celle-ci se produit chez 1 femme sur 10.

Une réanastomose se déroule soit par laparoscopie, soit par laparotomie. Il s'agit d'une intervention sous anesthésie générale suivie d’une nuit ou plus à l'hôpital.