De behandeling van kanker
en mannelijke vruchtbaarheid
De zaadcelproductie
De gevolgen van een kankerbehandeling voor de vruchtbaarheid
Preventie van de nadelige gevolgen
Kinderwens na een kankerbehandeling
Veel kwaadaardige gezwellen en kankers kunnen vandaag efficiënt behandeld worden door middel van chemotherapie, al dan niet gecombineerd met heelkunde of bestraling. De hedendaagse kankerbehandeling streeft echter niet alleen de complete genezing na, maar ook het behoud van de levenskwaliteit na de genezing. De patiënt met kanker wordt vooraf vaak uitgebreid op de hoogte gebracht van de bijwerkingen van zijn behandeling op korte termijn (haarverlies, maagdarmklachten,...), maar de gevolgen op lange termijn worden vaak verzwegen of onderschat. Dat laatste zowel door de behandelende arts als door de patiënt zelf, terwijl net die gevolgen zo bepalend kunnen zijn voor de latere levenskwaliteit.
Voor (jonge) mannen weegt het verlies van hun vruchtbaarheid na genezing psychologisch immers zeer zwaar. Enerzijds omdat viriliteit en onvruchtbaarheid vaak als onlosmakelijk verbonden worden gezien, anderzijds omdat jonge mannen doorgaans nog geen gezin hebben gesticht op het moment van hun behandeling. Het behoud van de vruchtbaarheid treedt dan ook steeds meer op de voorgrond bij het bepalen van de behandelingsstrategieën tegen kanker. Hiervoor is een multidisciplinaire aanpak vereist, waarin onder andere de fertiliteitsarts een belangrijke rol speelt.
De zaadcelproductie
Om te begrijpen waarom een kankerbehandeling schadelijk kan zijn voor de mannelijke vruchtbaarheid, moeten we iets weten over de aanmaak van zaadcellen. Zie in dat verband ook een beetje anatomie.
De ontwikkeling van de zaadbal (testis) bij de mannelijke foetus voltrekt zich vroeg in de zwangerschap, tegen de derde maand. In de zaadbal bevinden zich de zaadvormende buisjes, met daarin de voedende cellen (Sertolicellen) en zaadvormende cellen of stamcellen. Tussen de zaadvormende buisjes liggen de cellen van Leydig, die instaan voor de aanmaak van het mannelijke hormoon testosteron. De rest van de zaadbal is opgebouwd uit cellen van het steunweefsel.
Bij zijn geboorte vertoont de mannelijke baby nog geen actieve zaadcelproductie in de zaadballen. Die bevatten slechts de stamcellen, waarvan het aantal ongeveer gelijk blijft - als resultaat van een continuë hernieuwing door celvermenigvuldiging (mitose) - tot aan de puberteit.
|
Anatomisch beeld van de zaadbal en bijbal |
Vanaf de puberteit, die bij jongens doorgaans begint rond hun twaalfde, nemen de stamcellen sterk in aantal toe, wat ook de de zaadballen in volume doet vermeerderen. Vanaf dat moment kan de eigenlijke productie van zaadcellen beginnen. Zie ook de zaadproductie onder theorie van de vruchtbaarheid. De zaadcelproductie start dus vanaf de puberteit maar zal het hele verdere leven van de man verdergaan.
Rijpe zaadcellen worden aangemaakt vanuit de stamcellen volgens een ingewikkeld delingsproces (reductiedeling of meiose), waarbij de stamcellen verschillende rijpingsstadia doorlopen. Het hele proces - van stamcellen tot rijpe zaadcellen of spermatozoa - neemt 90 tot 120 dagen in beslag. Uiteraard voltrekt het rijpingsproces zich in de duizenden zaadbuisjes in verschillende fasen, zodat in de zaadbal altijd verschillende rijpingsstadia tegelijk aanwezig zijn. De rijpe zaadcellen verzamelen zich uiteindelijk in de bijbal (die bovenop de zaadbal ligt en nauwelijks voelbaar is), van waaruit ze bij een zaadlozing via de zaadleider naar de penis gestuwd worden.
De gevolgen van een kankerbehandeling voor de vruchtbaarheid
Het doel van een kankerbehandeling is altijd om de kankercellen te vernietigen: door ze te verwijderen via een heelkundige ingreep, ze te beschadigen via bestraling of ze in hun ontwikkeling te stoppen door chemotherapie.
Het Effect van bestraling op de zaadcelproductie
Bestraling is meestal gericht op een lokale vernietiging van kankercellen. De bestraling brengt wijzigingen aan in de genetische informatie die de ontwikkeling van de kankercel bepaalt en bestuurt: daardoor ontspoort die ontwikkeling en sterft de cel af. Vergelijk het met het aanbrengen van een 'bug' in een computerprogramma, waardoor de computer vastloopt.
Lokale bestraling veroorzaakt slechts de beschadiging van de cellen in een bepaalde lichaamsstreek. Dat betekent dat het nadelige effect op de vruchtbaarheid vooral optreedt bij bestralingen ter hoogte van de zaadbal of de liesstreek. De stamcellen, die zoals gezegd reeds in de foetus gevormd werden en die vanaf de puberteit tot aan de dood de basis vormen voor de aanmaak van zaadcellen - zijn zeer gevoelig voor bestraling. Ze kunnen er gedeeltelijk of volledig door verdwijnen uit de zaadbal. In welke mate stamcellen en zaadcellen afsterven, hangt nauw samen met de toegediende dosis bestraling.
De latere uitrijpingsstadia van de stamcellen, die dus vanaf de puberteit in de zaadbal aanwezig zijn (b.v. als rijpe zaadcellen), zijn minder stralingsgevoelig. Als iemand aan een massale stralingsdosis wordt blootgesteld, b.v. na een ongeval in een kerncentrale, kan het gebeuren dat de stamcellen volledig verdwijnen, maar dat na tot één of twee maanden na het ongeval nog zaadcellen voorkomen in het ejaculaat. Die zijn voortgekomen uit de latere uitrijpingsstadia (die dus meer weerstand geboden hebben tegen het negatieve bestralingseffect). Na enkele maanden echter worden geen nieuwe zaadcellen meer aangemaakt omdat de stamcellen, die de basis vormen voor de zaadproductie, volledig verdwenen zijn. Dit fenomeen noemt men maturatiedepletie: de uitputting van de voorraad rijpende zaadcellen die in de zaadbal reeds in productie waren.
De zaadcellen die in de tussentijd in het ejaculaat terug te vinden zijn, kunnen - zonder te zijn vernietigd - wel stralingsschade hebben opgelopen, in de vorm van fouten in hun genetische programma (mutaties). In geval van bevruchting en een daaropvolgende zwangerschap, is er daardoor een verhoogd risico op miskraam of aangeboren afwijkingen.
Het effect van chemotherapie op de zaadcelproductie
Bij chemotherapie wordt medicatie toegediend die de deling van de kankercellen stopt doordat ze de ontwikkelingscyclus van de cellen blokkeert. Chemotherapie is echter een aspecifieke behandeling, die vooral de sneldelende cellen treft. In het lichaam worden hierdoor niet alleen de kankercellen getroffen, maar ook de cellen die het maagdarmkanaal bekleden, de cellen in het beenmerg, de cellen die het haar aanmaken (vandaar haaruitval) én de zaadvormende cellen in de zaadbal. De Sertoli- en Leydigcellen (zie hoger) zijn minder gevoelig voor chemotherapie.
Net zoals bij bestraling zijn de vroege stamcelstadia het meest gevoelig; de latere uitrijpingsstadia zijn dat minder. Hoe dan ook kan chemotherapie de volgende effecten hebben:
- een stop in de zaadcelproductie. Na de behandeling kan de productie opnieuw op gang komen, zij het soms pas na vele jaren;
- soms stopt ook de hernieuwing (mitose) van de stamcellen. Daardoor vermindert het aantal stamcellen in de zaadbal, of verdwijnen ze helemaal, met als gevolg op de lange termijn een sterk verminderde of uitblijvende productie van zaadcellen. Dat manifesteert zich als oligozospermie (weinig zaadcellen in het zaadstaal) of azoöspemie (de afwezigheid van zaadcellen in het zaadstaal);
- door de vermindering of verdwijning van de stamcellen treedt een permanente stijging op van het hormoon dat de zaadcelproductie stimuleert (FSH of follikelstimulerend hormoon, zie de man hormonaal). Het mannelijk hormoon (testosteron), dat aangemaakt wordt door de Leydigcellen, blijft meestal normaal. Hoewel sommige patiënten libidoverlies kunnen vertonen, blijft de potentie op langere termijn doorgaans goed behouden.
Het toxische effect van chemotherapie op de zaadcelproductie is zowel product- als dosis-afhankelijk. Ook de duur van de toediening en het al dan niet combineren met andere chemotherapeutica bepalen de uiteindelijke schade aan de zaadcelproductie en de kans op het hernemen ervan. Van veel medicatie is het effect nog onvoldoende gekend.
Hoe dan ook blijft de omkeerbaarheid van deze behandelingsgebonden steriliteit zeer onvoorspelbaar: er zijn variaties van persoon tot persoon, qua individuele gevoeligheid voor de medicatie, qua onderliggende kwaadaardigheid van de kanker, etc. Daarnaast is het in veel gevallen zo dat de zaadcelproductie - zelfs als ze voortgaat of terugkeert - beperkt blijft, met als gevolg een sterk verminderde vruchtbaarheid. Bovendien wordt, als de oorspronkelijke behandeling niet afdoende was, vaak overgegaan tot bijkomende behandelingen, soms met chemotherapeutica die een grotere impact hebben op de stamcelvoorraad.
Tot slot bestaat bij chemotherapie ook nog het theoretische risico dat, bij een 'normaal' terugkerende zaadcelproductie na de kankerbehandeling, er toch zaadcellen geproduceerd worden die genetische beschadigd zijn. Hoewel testen met proefdieren wijzen op een verhoogd risico voor miskraam en afwijkingen bij de geboorte, kon dat bij de mens totnogtoe niet aangetoond worden. Het is dan ook niet nodig om, bij het optreden van een zwangerschap na een kankerbehandeling (met chemo of bestraling) over te gaan tot een zwangerschapsonderbreking. Wel is een verscherpte zwangerschapsopvolging aangewezen, met eventueel - maar dan vooral uit psychologische overwegingen - een vruchtwaterpunctie (zie prenatale onderzoeken) tijdens de vierde zwangerschapsmaand. Voor alle zekerheid gebruik je ook best een voorbehoedmiddel tijdens de chemotherapie en tot tenminste drie maanden na het stopzetten van de behandeling.
De consequenties van een heelkundige ingreep
Bij zaadbaltumoren (of andere kwaadaardige tumoren die groeien onder invloed van het mannelijke hormoon testosteron) kan eventueel overgegaan worden tot het heelkundig verwijderen van één of beide zaadballen.
Als slechts één zaadbal verwijderd wordt, treedt geen noemenswaardige vermindering van de vruchtbaarheid op, op voorwaarde dat de ingreep niet gecombineerd wordt met bestraling of chemotherapie. De overblijvende zaadbal zal vaak ter compensatie zijn productie opdrijven en daardoor mogelijk in volume toenemen.
|
De verschillende mannelijke hormonen die op de markt zijn |
Als beide zaadballen verwijderd moeten worden is er duidelijk sprake van een volledige castratie, met verlies van de vruchtbaarheid én van de testosteronproductie (zie de man hormonaal). Het daaruit voortvloeiende verlies aan libido en potentie kan opgevangen worden met het toedienen van het mannelijk hormoon via pillen, inspuitingen of kleefpleisters (zie testosteronbehandeling bij remediëring potentiestoornissen). Die zogenaamde substitutiebehandeling is natuurlijk alleen mogelijk als geen risico meer bestaat dat de groei van de kankercellen erdoor herneemt.
Als in het kader van een heelkundige kankerbehandeling (lymfe)klieren verwijderd moeten, zal dat vaak resulteren in het onmogelijk worden van een zaadlozing, omdat bij die ingreep ook de zenuwbanen die de zaadlozing coördineren, beschadigd kunnen worden.
Preventie van de nadelige gevolgen van een kankerbehandeling
Wat kunnen we doen om de vruchtbaarheid van de man te proberen vrijwaren na zijn kankerbehandeling?
Heelkundige methodes
Zoals reeds eerder vermeld wordt bestraling vaak lokaal toegepast. De zaadbal kan dan afdoende worden beschermd tegen het stralingseffect door de liesstreek af te schermen met lood. Als dat niet mogelijk is, kan in uitzonderlijke gevallen overgegaan worden tot het verplaatsen van de zaadbal.
Medicamenteuze methodes
Omdat bij adolescenten na een behandeling voor het Hodgkinlymfoom minder steriliteit optrad dan bij volwassenen, hebben onderzoekers een oplossing voor het onvruchtbaarheidsprobleem gezocht in een hormonale onderdrukking. De werkhypothese daarbij was dat men de volwassen zaadbal een grotere weerstand tegen de chemotherapie kon bezorgen door hem in een zogenaamde prepubertaire toestand te brengen via de toediening van hormonen. Deze preventiemethode bevindt zich echter nog in een fase van verder onderzoek.
De laatste jaren probeert men vooral door aanpassing van de doses chemotherapeutica en door nieuwe combinaties van medicatie de impact op de zaadcelproductie te verminderen.
Het inbanken van zaadcellen
Het inbanken van zaadcellen vóór met de kankerbehandeling wordt begonnen, blijft momenteel de beste waarborg voor het vrijwaren van de vruchtbaarheid op de lange termijn. Daartoe worden zaadstaaltjes geproduceerd via masturbatie en opgevangen in een steriel potje. Dat wordt afgeleverd bij de spermabank, waar de zaadcellen, na verdere voorbereiding, bewaard worden in vloeibare stikstof bij een temperatuur van -196°C. Bij die lage temperatuur worden alle biologische processen gestopt en kan veroudering of afsterven niet optreden.
Hoewel het in bewaring geven van zaadcellen geen volledige garantie inhoudt voor het behoud van de vruchtbaarheid na een kankerbehandeling, is het momenteel de meest efficiënte mogelijkheid. Temeer omdat de zaadcellen, die ingebankt werden vóór de kankerbehandeling, niet blootgesteld worden aan factoren die tot genetische schade kunnen leiden. Soms wordt er, zelfs als na de behandeling de zaadcelproductie opnieuw normaal wordt, de voorkeur aan gegeven om de vrouw zwanger te laten worden met ingebankte zaadcellen van haar man.
|
ICSI: één goede zaadcel wordt in het pipet gezogen... |
|
...en onder de microscoop in de eicel geïnjecteerd. |
Eén nadeel dat verbonden is aan het inbanken van zaadcellen vormt, dankzij de verbeterde bevruchtings-technieken geen onoverkomelijke hinderpaal meer. Door het invriezen en ontdooien kunnen de zaadcellen namelijk een belangrijke functionele schade oplopen, waardoor hun bevruchtende vermogen aanzienlijk vermindert. Maar dankzij de ontwikkeling van de techniek waarbij men één (geselecteerde) zaadcel in de elke eicel kan injecteren (zie ICSI), kan dat probleem overwonnen worden.
Omgekeerd hoeft zaad ook niet meer aan dezelfde hoge kwaliteitseisen dan vroeger te voldoen om ingebankt te kunnen worden. Dat is vooral belangrijk voor mannen met een kwaadaardige aandoening, want bij velen van hen blijkt de zaadkwaliteit sterk verminderd te zijn. De oorzaak daarvan is nog onbekend, maar vast staat dat het fenomeen rechtstreeks verband houdt met de ziekte zelf. Ook hier betekent het bestaan van de ICSI-techniek een uitkomst voor veel mannen die vroeger geen kans zouden hebben gemaakt om een baby te verwekken met hun eigen zaad. Voor de beschrijving van de hele behandeling voor beide partners, zie IVF stap per stap.
Omdat slechts één zaadcel per eicel nodig is, kan men in principe stellen dat elk zaadstaal waarin minstens één zaadcel terug te vinden is, ingebankt kan worden. Een IVF-behandeling met ICSI geeft een kans op zwangerschap van één op vier, per ondernomen behandelingspoging. Het inbanken van één zaadstaal maakt gemiddeld acht ICSI-pogingen mogelijk.
Hoewel het aangewezen is om tenminste vijf à tien zaadstalen in te banken voor met de kankerbehandeling wordt begonnen, is het duidelijk dat zelfs bij hoogdringendheid van de behandeling het inbanken van één zaadstaal zeer nuttig kan zijn. Het verdient uiteraard de voorkeur om de zaadstalen in te banken vóór het starten van enige kankerbehandeling, maar men kan het ook blijven doen na het starten ervan. Bij gebruik van dat sperma voor een vruchtbaarheidsbehandeling bestaat theoretisch echter wel een hoger risico op genetische schade en dus, in geval van zwangerschap op miskramen of aangeboren afwijkingen.
Het inbanken van zaadbalweefsel
Het belangrijkste probleem van het inbanken van zaadcellen is dat het pas kan vanaf de puberteit: bij het optreden van kwaadaardige gezwellen vóór die tijd, biedt deze methode geen oplossing. Hoewel bij jongens en jonge mannen de zaadcelproductie doorgaans vlotter terugkeert na de behandeling, is ook hier een individuele voorspelling moeilijk te maken. Enige preventie om de vruchtbaarheid op langere termijn te vrijwaren is daarom ook welkom bij jonge, prepubertaire kankerpatiëntjes.
Vóór de puberteit kunnen zaadcellen niet ingebankt worden omdat de zaadbal alleen stamcellen bevat die nog geen reductiedeling hebben ondergaan, en er dus nog geen zaadcellen gevormd worden. Recent echter zijn onderzoekers erin geslaagd om bij proefdieren (knaagdieren) de stamcellen uit zaadbalweefsel te isoleren, die in te banken en na ontdooien terug te transplanteren bij proefdieren die met chemotherapie steriel waren gemaakt. De techniek bestaat erin dat de ontdooide stamcellen met een fijn injectienaaldje opnieuw in de lege zaadvormende buisjes worden gebracht. Bij volwassen proefdieren heeft dat geleid tot het zich opnieuw vermenigvuldigen van de stamcellen in de zaadvormende buisjes en de gedeeltelijke of volledige herneming van de zaadcelproductie.
Die proefdiermodellen openen natuurlijk nieuwe perspectieven voor de mens. Hoewel totnogtoe geen resultaten van de techniek bekend zijn, banken verschillende onderzoekscentra in de wereld reeds menselijk zaadbalweefsel in, in de hoop hiermee genezen kankerpatiëntjes die steriel werden, in de toekomst opnieuw vruchtbaar te kunnen maken via het transplanteren van ingevroren en ontdooide stamcellen in hun eigen zaadbal.
Kinderwens na kankerbehandeling
Zoals hiervoor gezegd veroorzaken kankerbehandelingen niet altijd een blijvende steriliteit. De productie van zaadcellen kan enige tijd na de behandeling hernemen, zij het dat dat na chemotherapie vaak enkele jaren op zich laat wachten, soms zelfs tot tien jaar.
Als je na genezing van kanker vader wil worden, dan consulteert je in een eerste fase best een fertiliteitsarts. Die zal je doorgaans vragen om een bloedstaaltje te laten afnemen, en twee zaadstalen in te leveren voor onderzoek. De hormonale bloedanalyse geeft indirect een idee geven van de opgelopen schade aan de zaadbal, met name door het gehalte aan follikelstimulerend hormoon (FSH) te bepalen. Hoe hoger de spiegel van dit hormoon, hoe groter de opgelopen schade. Nochtans sluit zelfs een sterk verhoogde waarde niet uit dat er zaadcelproductie is.
Het onderzoek van de zaadstaaltjes geeft dan weer een idee van de kwantiteit en de kwaliteit van de zaadcelproductie. Op basis van een telling van het aantal (gezonde) zaadcellen kan een prognose gemaakt worden over de kans op een spontane zwangerschap.
geassisteerde bevruchting met eigen materiaal
Bij sterk verminderde vruchtbaarheid als gevolg van een kankerbehandeling, bestaan een aantal opties die het je mogelijk kunnen maken om toch met je eigen sperma je partner te bevruchten:
- als het aantal zaadcellen sterk verminderd is, kunnen technieken van geassisteerde voortplanting, zoals kunstmatige inseminatie, IVF of ICSI, een oplossing bieden. Klik op elke optie voor meer informatie;
- als door een heelkundige verwijdering van lymfeklieren zaadlozing onmogelijk geworden is, kan die eventueel toch opgewekt worden via elektro-ejaculatie. Klik erop voor meer informatie;
- als zaadlozing toch onmogelijk blijkt of als tenminste twee zaadstalen een totale afwezigheid van zaadcellen vertonen, kunnen bij een aantal mannen toch zaadcellen gevonden worden in de zaadbal zelf. Er kan in de zaadbal namelijk hier en daar een zeer beperkte zaadbalproductie heropgestart zijn, zonder dat zaadcellen verschijnen in het ejaculaat. Door het afnemen van kleine stukjes weefsel van de zaadbal (onder verdoving) kunnen soms toch zaadcellen verzameld worden en gebruikt om in het laboratorium eicellen van de partner te bevruchten met de ICSI-techniek. Voor de beschrijving van de ingreep, zie TESE;
- als voor de kankerbehandeling geen zaadcellen werden ingebankt en erna geen zaadcellen gevonden worden, noch in de verschillende zaadstalen, noch in het weefsel van de zaadbal, kan het aangewezen zijn om te wachten en te hopen dat de zaadcelproductie later toch opnieuw opstart;
- als na verloop van tijd duidelijk wordt dat de eigen zaadcelproductie niet zal hernemen, dan zijn adoptie of het gebruik van donorzaadcellen de enige mogelijkheden tot ouderschap.
geassisteerde bevruchting met donormateriaal
Een paar van wie de man onvruchtbaar werd door een kankerbehandeling, kan door het gebruik van donorzaadcellen zwangers worden via inseminatie. Met die techniek - KID of kunstmatige inseminatie met donorsperma - worden donorzaadcellen ontdooid en daarna ingebracht in de baarmoederhals van de vrouw, rond het tijdstip van haar eisprong. Klik op kunstmatige inseminatie voor de volledige beschrijving van de behandeling. Voor de donatieprocedure en de mogelijkheid tot het ontvangen van donorzaadcellen, klik op donatie, de grote lijnen en spermadonatie.
Pleegouderschap | adoptie
Als je kiest voor pleegouderschap of adoptie, kan je je wenden tot diverse organisaties. In essentie gaat het erom dat een kind van een ander paar (vrijwillig of onder dwang van bijvoorbeeld het comité voor bijzondere jeugdzorg) in jouw gezin wordt geplaatst. Dat kan een tijdelijke situatie zijn (pleegzorg) of een blijvende (adoptie).
Als de ouders vrijwillig afstand hebben gedaan van hun kind is de plaatsing blijvend en kan het kind geadopteerd worden. Het krijgt dan de naam van zijn nieuwe ouders en hiermee ook alle rechten van een natuurlijk kind (bijvoorbeeld erfrecht). Voor adoptie kan men terecht bij verschillende adoptieorganisaties. Contactadressen kan je krijgen via de sociale verpleegkundigen die vaak deel uitmaken van het team dat instaat voor kankerbehandeling, of via een fertiliteitsarts.