De overlevingskans van jonge vrouwen met hematologische (b.v. lymfomen) en vaste tumoren (b.v. borstkanker) is de laatste jaren sterk verbeterd doordat nieuwe technieken (b.v. beenmergtransplantaties) toelaten om een meer agressieve chemotherapie en/of bestraling toe te dienen. Die meer agressieve aanpak heeft weliswaar een gunstig gevolg op de overlevingskans van de patiënte, maar daar staat een frequent en onomkeerbaar neveneffect op haar vruchtbaarheid tegenover.

Of vruchtbaarheidsproblemen zullen optreden is afhankelijk van het soort anti-kankermiddel (chemotherapie) dat wordt gebruikt, van de doses die gegeven worden, van de combinaties van chemotherapie en van de leeftijd waarop de behandeling plaatsvindt.

  

De eicelvoorraad
De ontwikkeling van de eierstokken (ovaria) voltrekt zich in het embryo rond de twaalfde de week van de zwangerschap. Bij de geboorte zijn in de eierstokken ongeveer één miljoen nog onrijpe eicellen aanwezig. In tegenstelling tot de meeste cellen waaruit onze weefsels zijn opgebouwd, kunnen eicellen zich niet meer delen of herstellen. Vanaf de geboorte neemt het aantal eicellen geleidelijk af. Zodra de puberteit begint, beginnen bij elke menstruatiecyclus een tiental eicellen uit te rijpen. Door een ingewikkelde selectieprocedure komt daarvan slechts één tot volledige rijping, waarna een eisprong (ovulatie) plaatsvindt.

Het grootste deel van de eicellen wordt dus eigenlijk nooit gebruikt: van de enkele honderdduizenden waarmee je geboren wordt, blijven er aan het begin van de puberteit ongeveer 200 000 over. Daarvan haalt slechts één eicel per cyclus de eisprong, m.a.w. op een heel leven komen er plusminus maar 400 eicellen tot volledige rijping. Rond de leeftijd van 50 jaar is de totale eicelreserve uitgeput en treedt de menopauze in.

 

De gevolgen van een kankerbehandeling voor de vruchtbaarheid
Een kankerbehandeling heeft altijd als doel om de kankercellen te vernietigen: ze worden verwijderd via een heelkundige ingreep, beschadigd door ze te bestralen of in hun ontwikkeling gestopt via chemotherapie. Een behandeling met chemo- of radiotherapie is echter niet selectief voor de kankercellen en zal ook de dood van andere cellen tot gevolg hebben.

het Effect van bestraling op de eicelvoorraad
Bij bestraling wordt meestal een lokale vernietiging van kankercellen nagestreefd. Bestraling wijzigt de genetische informatie die de ontwikkeling van de kankercel bepaalt en bestuurt. Door die beschadiging ontspoort de ontwikkeling en zal de cel afsterven. Men kan dit vergelijken met het aanbrengen van een 'bug' in een computerprogramma, waardoor de computer vastloopt.

Lokale bestraling veroorzaakt de beschadiging van de cellen in een bepaalde lichaamsstreek. Een nadelig effect op de vruchtbaarheid kan dus optreden als de onderbuik wordt bestraald, waardoor ook de eierstokken en/of de baarmoeder worden getroffen. Ook bij totale lichaamsbestraling (TBI) voor een beenmergtransplantatie, worden de eierstokken beschadigd. De ernst van de schade hangt af van de totale stralingsdosis op de eierstokken.

De onrijpe eicellen die reeds in de foetus werden gevormd en van waaruit vanaf de puberteit de rijpe eicellen worden gevormd, zijn zeer gevoelig voor bestraling. Door radiotherapie kunnen ze volledig of gedeeltelijk verdwijnen. Hoe hoger de dosis, hoe groter het effect en hoe meer onrijpe eicellen er vernietigd worden. De resterende voorraad na de kankerbehandeling is evenredig aan de toegediende dosis, en het is de eicelreserve die de duur van de vruchtbare periode van een vrouw bepaalt. Een ernstige daling van de eicelvoorraad kan dan ook leiden tot een vroegtijdige menopauze (zie onder verminderde vruchtbaarheid, ovulatiestoornissen).

Hoe verder de vrouw gevorderd is in haar reproductieve leeftijd, hoe groter de kans dat de onvruchtbaarheid permanent is. Een meisje of jonge vrouw maakt na een kankertherapie het meeste kans om nog op een natuurlijke manier zwanger te worden. Bij een vrouw van dertig zal er een tijdelijke periode van amenorrhoe zijn (het uitblijven van de menstruatie), een vrouw van veertig zal definitief onvruchtbaar worden.

het effect van chemotherapie op de eicelvoorraad
Bij chemotherapie wordt medicatie toegediend die de deling van de kankercellen stopt doordat ze de ontwikkelingscyclus van de cellen blokkeert. Chemotherapie is echter een aspecifieke behandeling, die vooral de sneldelende cellen treft. In het lichaam worden hierdoor niet alleen de kankercellen getroffen, maar ook de cellen die het maagdarmkanaal bekleden, de cellen in het beenmerg en de cellen die het haar aanmaken (vandaar haaruitval).

Het toxische effect op de eicelreserve hangt sterk samen met de leeftijd waarop de chemotherapie wordt toegediend. Ook de soort toegediende medicatie - eicelbeschadiging komt vooral voor bij gebruik van alkylerende middelen - en het al dan niet combineren met andere chemotherapeutica (of met bestraling) bepalen de uiteindelijke schade aan de eicelreserve. Voor veel soorten medicaties is het effect nog onvoldoende gekend. De laatste jaren tracht men door aanpassing van de doses en met nieuwe combinaties het nadelige effect op de eicelreserve te verminderen.

Hoe dan ook blijft de mogelijke omkeerbaarheid van dergelijke, behandelingsgebonden onvruchtbaarheid individueel zeer onvoorspelbaar. De situatie varieert van persoon tot persoon, zowel qua gevoeligheid als qua onderliggende kwaadaardigheid van de kanker. Los van de onvoorspelbaarheid van het toxische effect, blijkt in de praktijk de vruchtbare periode toch verminderd te zijn, zelfs als de menstruatie blijft optreden.

Een ander probleem van chemotherapie is de mogelijke genetische beschadiging van de eicellen. Gelukkig is totnogtoe bij vrouwen die een kankerbehandeling hebben ondergaan geen verhoogde kans op misvormingen van het embryo vastgesteld. Een zwangerschapsonderbreking bij het optreden van een zwangerschap na chemotherapie is dan ook niet nodig. Wel wordt een verscherpte zwangerschapsopvolging aangeraden, omdat de intra-uteriene groei van de foetus vertraagd kan zijn. Ook wordt uit psychologische overwegingen gewoonlijk een vruchtwateronderzoek in de vierde zwangerschapsmaand voorgesteld. Vrouwen die bestraling op de baarmoeder kregen, hebben wel een verhoogde kans op vroeggeboorte.

 

Bij een ovariumtumor of bij zware ovariële endometriose wordt vaak overgegaan tot de heelkundige verwijdering van één of beide eierstokken.

Als slechts één eierstok verwijderd wordt, treedt geen noemenswaardige vermindering van de vruchtbaarheid op, op voorwaarde dat de ingreep niet gecombineerd wordt met bestraling of chemotherapie.

Echter, als beide eierstokken verwijderd moeten worden, is er niet alleen verlies van de vruchtbaarheid, maar ook van de productie van het vrouwelijk hormoon (oestrogeen). In dat geval zal een vrouw bij kinderwens na de behandeling aangewezen zijn op geassisteerde bevruchting met gebruik van donormateriaal (zie verder: eiceldonatie en prenatale adoptie).

Bij het wegnemen van de baarmoeder (bijvoorbeeld bij sommige cervixcarcinomen) blijft bij kinderwens na de behandeling geen ander alternatief over dan de keuze voor een draagmoeder, of voor de adoptie van een kind (zie verder).

 

Hoe kunnen we proberen om bij een kankerbehandeling de eicelvoorraad en de latere vruchtbaarheid toch veilig te stellen?

  

Heelkundige methodes
Zoals hiervoor gezegd wordt bestraling vaak lokaal toegepast. Als de eierstokken zich in het stralingsgebied bevinden, kunnen ze, vóór met de bestraling wordt gestart, via een heelkundige ingreep uit het stralingsveld geplaatst worden. Die transpositie garandeert echter geen volledige bescherming van de eicelvoorraard: frequent wordt het weefsel toch getroffen door zijdelingse straling.

 

Medicamenteuze methodes
Omdat bij adolescenten die behandeld werden voor een Hodgkinlymfoom minder steriliteit voorkwam dan bij volwassenen, zochten sommige onderzoekers een oplossing voor het onvruchtbaarheidsprobleem in een hormonale onderdrukking. De werkhypothese was dat, door de volwassen eierstok in een zogenaamde prepubertaire staat te brengen, mogelijk een grotere weerstand zou optreden tegen de nadelige effecten van de chemotherapie. Bij proefdieren leek dit gedeeltelijk te lukken, maar toen ze toegepast werd bij de mens bleek deze vorm van preventie totaal nutteloos. Niettemin gaat het onderzoek in deze richting verder: het is dus niet onmogelijk dat daar in de toekomst een vruchtbaarheidsbescherming uit voortkomt.
De meest efficiënte preventie totnogtoe ligt in het aanpassen van de behandelingsschema's voor kanker, en wel op zo'n manier dat tegenover eenzelfde of zelfs betere kans op genezing, een kleinere kans op onvruchtbaarheid bestaat. Dat kan door de toegediende doses te verminderen, de medicijnen cyclisch toe te dienen, door nieuwe combinaties van medicijnen,...

Het voorspellen van het uiteindelijke effect op de vruchtbaarheid van elke individuële vrouw blijft evenwel zeer moeilijk.

 

In tegenstelling tot rijpe zaadcellen, die zonder schade kunnen worden ingevroren, overleven rijpe eicellen de procedure slecht en bestaat een groot risico op celschade.

Een vrouwelijke kankerpatiënte die een partner heeft, kan overwegen om, vóór het starten van de kankerbehandeling, rijpe eicellen te laten oppikken uit haar eierstokken en die in het laboratorium met het zaad van haar partner te bevruchten (IVF). De embryo's die hieruit ontstaan kunnen dan ingevroren worden, om na genezing van de vrouw te worden teruggeplaatst in haar hormonaal voorbereide baarmoeder.

Natuurlijk is deze optie alleen valabel als de kankerbehandeling minstens een maand uitgesteld kan worden en als de hyperstimulatie van de eierstokken niet leidt tot verdere groei of uitzaaiingen van het kankergezwel. Bovendien biedt deze methode geen uitweg voor jonge meisjes of vrouwen die (nog) geen relatie hebben.
De kans op succes ligt hoe dan ook niet erg hoog: hyperstimulatie levert slechts een beperkt aantal rijpe eicellen op (± 10) en het verlies aan embryo's na het invriezen en ontdooien ligt vrij hoog (± 50%). De slaagkans van een IVF-poging tot slot bedraagt momenteel ongeveer 20% per embryotransfer.
 

Het inbanken van ovarieel weefsel
Recent werd aangetoond dat ovarieel weefsel, dat via een buikkijkoperatie (laparoscopie) kan worden weggenomen, op een veilige manier kan worden ingevroren en bewaard. Het weefsel aan de buitenkant van de eierstok bevat immers het hoogste aantal (nog onrijpe) eicellen, die - in tegenstelling tot rijpe eicellen - wel bestand zijn tegen invriezen op een temperatuur van -196C. Bij die lage temperatuur worden alle biologische processen stopgezet en kan veroudering niet optreden.

Bij proefdieren heeft men kunnen aantonen dat 70 tot 80% van de onrijpe eicellen leefbaar zijn na ontdooiing. Bij schapen werden reeds levende jongen geboren uit getransplanteerd ovariumweefsel (na het invriezen en ontdooien daarvan). Recent gaf ook een vrouw het leven aan een gezond kind na de transplantatie van een ingevroren-ontdooid stuk eierstokweefsel.

Hoewel de techiek nog maar in zijn kinderschoenen staat, mag dat de patiënte die voor een kankerbehandeling met hoge doses chemotherapie of straling staat, niet beletten om nu reeds stukjes ovarium te laten invriezen, en zo elke mogelijke kans (hoe klein ook) op een latere zwangerschap te bewaren.

Een beperking van de methode is uiteraard dat maar tot de terugplaatsing van ovarieel weefsel kan worden overgegaan als de zekerheid bestaat dat er geen kankercellen in zijn uitgezaaid. Ook is het zeer zeer moeilijk om in te schatten of het voor jonge vrouwen die al een chemotherapie of bestraling ondergingen, nog de moeite loont om ovarieel weefsel in te banken vóór een nieuwe consolidatiebehandeling (of voor een herval). Er bestaat tot op vandaag namelijk geen eenvoudige test om na te gaan of er nog voldoende eicellen in de eierstokken aanwezig zijn. De beslissing om alsnog over te gaan tot het inbanken van weefsel moet genomen worden na overleg met de kankerspecialist, de fertiliteitsdeskundige en de arts-bioloog.

Hoe dan ook moet je bij deze procedure met de arts overeenkomen voor welke periode het ovarieel weefsel maximaal bewaard mag worden en welke de bestemming het moet krijgen in geval van overlijden (vernietigen, wetenschappelijk onderzoek, donatie).

 

Kinderwens na een kankerbehandeling
Als je een kankerbehandeling moet ondergaan en je kinderwens is nog niet voldaan, vraag dan aan de behandelende arts of de nefaste effecten ervan op je toekomstige vruchtbaarheid gekend zijn. Vanuit zijn|haar kennis over de gonadotoxiciteit van de voorgeschreven chemotherapeutica of het beschadigingseffect van de stralingsdosis, kan de kankerspecialist je een prognose geven over het mogelijke behoud van je vruchtbaarheid.
Afhankelijk van je algemene conditie en de noodzaak tot (snelle) behandeling kan je overwegen om eerst een IVF-behandeling te ondergaan en de embryo's die daaruit voortkomen te laten invriezen, of om over te gaan tot een laparoscopische verwijdering van één ovarium in combinatie met een laparoscopische, chirurgische transpositie van het andere ovarium.
Elk individueel geval is uniek en de meest aangepaste therapie voor elke patiënte is doorgaans het resultaat van teamwerk. Als je reeds een kankerbehandeling hebt ondergaan zonder fertiliteitspreventie en je een tweede keer behandeld moet worden, kan je je de vraag stellen of het niet te laat is om alsnog aan preventie te doen. Het is met de huidige technologie zeer moeilijk om te voorspellen in welke mate je ovarium reeds werd beschadigd. Rekening houdend met je leeftijd en de reeds gebruikte kankerbehandelingsschema's kan na overleg eventueel beslist worden om alsnog weefsel in te banken.

Een andere optie is de prenatale adoptie van eicellen of embryo's, of, als je baarmoeder ernstig beschadigd is, draagmoederschap. Tot slot blijven ook pleegouderschap of adoptie open als mogelijke oplossing voor de vervulling van je kinderwens.

   

Eiceldonatie en Prenatale Adoptie
Bij eiceldonatie doe je een beroep op een vrijwillige (anonieme) donor die een hormonale stimulatie ondergaat om zoveel mogelijk eicellen tot rijping te laten komen, en die de eicellen vervolgens afstaat. De eicellen worden bevrucht met het sperma van je partner, en één of twee van de ontstane embryo's worden daarna bij jou teruggeplaatst (voor je eigen behandeling, zie IVF stap per stap, de embryotransfer). Omdat je zelf geen stimulatiekuur ondergaat en alleen op de embryotransfer voorbereid moet worden, geldt voor jou de procedure embryotransfer met gedooid embryo.
Aangezien de wachtlijsten van acceptoren ellenlang zijn (soms wachten 3 à 400 vrouwen op donoreicellen), opteren een aantal fertiliteitscentra ervoor om de acceptor zelf een donor te laten zoeken. Maar ook als je zelf een donor aanbrengt heb je nog de keuze tussen rechtstreekse (en dus gekende) donatie of een anoniem systeem: zie daarvoor gekende donatie versus wisseldonatie.

Bij prenatale adoptie (zie embryodonatie) krijg je een embryo dat anoniem afgestaan werd. Die embryo's zijn afkomstig van paren die hun kinderwens in vervulling zagen gaan na een vruchtbaarheidsbehandeling en die hun overtallige embryo's bestemd hebben voor donatie aan andere onvruchtbare paren.
Voor de donor zijn beide procedures kosteloos. De hospitalisatie en de kosten voor de in-vitrobevruchting (bij eiceldonatie) en de embryo-implantatie (eiceldonatie en prenatale adoptie) zijn ten laste van de acceptor.

 

Draagmoederschap
Bij draagmoederschap wordt één van jouw embryo's na een IVF-behandeling teruggeplaatst bij een draagmoeder. Na de geboorte staat zij het kind af aan de biologische ouders. In België bestaat hierrond nog geen enkele wetgeving, en bovendien is er veel weerstand vanuit de ethische hoek.
In elk geval moeten de kandidaat-ouders een volledige adoptieprocedure doorlopen, en moet de draagmoeder 'afstand' doen van het kind.

 

Hierbij wordt een kind van een ander paar (vrijwillig of op last van b.v. het comité voor bijzondere jeugdzorg) in jouw gezin geplaatst. Dat kan een tijdelijke situatie zijn (pleegzorg) of een blijvende (adoptie). Als de ouders vrijwillig afstand hebben gedaan van hun kind is de plaatsing blijvend en kan het kind geadopteerd worden. Het krijgt dan de naam van zijn nieuwe ouders en hiermee ook alle rechten van een natuurlijk kind (bijvoorbeeld erfrecht).

Voor adoptie kan men terecht bij verschillende adoptieorganisaties. Contactadressen kan je krijgen via de sociale verpleegkundigen die vaak deel uitmaken van het team dat instaat voor kankerbehandeling, of via een fertiliteitsarts.