Pour les examens que le CRG peut réaliser pour rechercher la cause d’une fécondité réduite, voir le chapitre examens chez la femme et/ou examens chez l’homme.

Quelques chiffres

Troubles de l’ovulation	30%
Sperme anormal	22%
Problème au niveau des trompes (notamment adhérences)	17%
Endometriose	5%
Infécondité inexpliquée	14%
Autres causes (immunologique, génétique,…)	12%

VSelon l'Organisation Mondiale de la Santé (l'OMS), le problème de sub-fertilité/infertilité touche en moyenne 8 à 10% de la population mondiale.
En chiffres absolus, il s'agit environ de 80 millions de personnes, à savoir deux millions de nouveaux couples par an.
Le tableau ci-contre montre les résultats d’études au fil des années (dans la population occidentale) en ce qui concerne les problèmes qui se trouvent à la base d’une infécondité et dans quelle proportion.
Il est aussi apparu clairement que de nombreuses femmes (occidentales) ne tombent pas – ou moins facilement – enceintes parce qu’elles souhaitent repousser leur désir de maternité. A ce propos, lisez aussi ci-après: "Une femme intelligente a son enfant à temps".

Pour la totalité de la population mondiale, une étude mondiale de l’OMS réalisée auprès de 5.70 couples montre que:

• dans 41% des cas, une cause est retrouvée uniquement chez la femme,
• dans 27% des cas, seulement chez l’homme, et
• dans 32% des cas, chez les deux partenaires.

    
N'oublions pas en lisant ces chiffres que la fécondité d'un couple dépend des deux partenaires. Un homme moins fécond (avec moins de spermatozoïdes que la normale) peut par ex. avoir eu un enfant avec sa première partenaire – normalement féconde – tandis qu'il n'y réussit pas avec une seconde partenaire parce que (par ex.) le stock d'ovocytes de cette dernière est moins bon ou que ses trompes ne fonctionnent pas correctement.
Le fait que l'un des deux ait eu un enfant par le passé ne signifie donc pas automatiquement que ce partenaire est parfaitement fécond. C’est pourquoi – si vous venez en couple en consultation au CRG – la plupart du temps, vous recevrez tous les deux des examens à réaliser.

Causes possibles

Notre connaissance des organes génitaux humains et des processus hormonaux qui les régissent nous apprend à identifier un problème:

• perturbations dans la production hormonale au niveau du cerveau;
• perturbations dans la production hormonale au niveau des organes génitaux;
• production insuffisante de spermatozoïdes;
• mauvaise qualité des spermatozoïdes;
• perturbations dans la maturation des ovocytes;
• stock insuffisant ou absence d'ovocytes, mauvaise qualité des ovocytes;
• blocage dans le trajet du spermatozoïde au sein de l'appareil génital masculin;
• blocage dans le trajet de l'ovocyte au sein de l'appareil génital féminin;
• perturbations dans le trajet de rencontre (placement, timing, interaction) du spermatozoïde et de l'ovocyte;
• problèmes lors de la nidation de l'embryon.

Dans les pays occidentaux, les gens (les couples et les femmes individuelles) reportent souvent leur souhait de grossesse pour des raisons diverses.
Ce report donne directement une explication importante de la sous-fertilité croissante dans cette partie du monde.
L’âge de la femme est en effet un facteur crucial lorsqu’il s’agit de fertiltié humaine.
Comment cela se fait-il?

Chaque femme naît en effet avec un nombre déterminé d'ovocytes. Non seulement ce nombre se réduit avec les années, mais les ovocytes sont, au fil du temps, aussi exposés à différentes influences négatives comme l'environnement, les problèmes de santé, le stress, etc. Leur qualité diminue donc également.
Chez l'homme, chez lequel les spermatozoïdes sont produits toute la vie durant à partir de cellules souches, ce problème existe aussi mais il est beaucoup moins marqué.

Plus concrètement, la fécondité de la femme diminue avec l'âge à cause des facteurs suivants:

• Les chances d’ovulation, c-à-d la sélection et la maturation d’un ovocyte normal qui peut être fécondé - diminue.
• Plus vous vieillissez, plus vous risquez d’avoir des cycles anormaux sans ovulation, même si vous êtes réglée;
• Les ovocytes présentent de plus en plus d’anomalies qualitatives.
• Cette affirmation peut se déduire indirectement de l’augmentation du risque d’avoir un enfant présentant une anomalie chromosomique avec l’âge de la maman. A 25 ans, ce risque est de 1 sur 500, 35 ans, de 1 sur 250 et à 45 ans, de 1 sur 25 !
• Les embryons qui naissent d’ovocytes mal programmés se nidifient moins facilement; et
• Le risque de fausse couche augmente avec l’âge, avec une forte augmentation à partir de 37 ans. Ceci est aussi dû à l’épuisement du stock d’ovocytes normalement programmés.

Quoi qu’il en soit, la fécondité de la femme ne correspond pas entièrement au fonctionnement de l’ovaire. En effet, la ménopause – c-à-d le moment où l’on constate que les règles ont disparu depuis au moins un an, tourne dans les pays occidentaux autour de 51 ans.
Et pourtant, à 38 ans (donc largement avant la ménopause), environ 20% des femmes sont infécondes, et aux alentours de 42 ans, 1 femme sur 2 est inféconde pour arriver à 90% de femmes infécondes à 45 ans.

Interaction hormonale perturbée    

• syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) 
• dysfonction au niveau du cerveau 

Ménopause prématurée

Trente pourcent des cas d'infécondité sont (en partie) engendrés par des troubles de l’ovulation. Ils sont généralement la conséquence 'd'erreurs' dans l'interaction hormonale chez la femme.
Le processus de maturation de l'ovocyte n'a alors pas débuté ou est perturbé:

• en cas d'absence d'ovulation, nous parlons d'anovulation: vous n'avez pas vos règles (aménorrhée);
• lorsque l'ovulation est irrégulière, nous parlons de dysovulation : il se peut alors que vous ayez vos règles de manière irrégulière (oligoménorrhée), mais il se peut aussi que votre cycle menstruel se déroule normalement.
• L'aménorrhée peut également être la conséquence d'un épuisement prématuré du stock d'ovocytes: on parle alors de ménopause prématurée.

Interaction hormonale perturbée  

Le processus normal de maturation ovocytaire et l'ovulation en elle-même sont le résultat d'une collaboration harmonieuse entre le cerveau et les organes génitaux.

• L'hypothalamus produit la petite hormone GnRH à des intervalles cadencés – toutes les 60 à 90 minutes selon la phase du cycle menstruel.
• Ceci pousse l'hypophyse à libérer (plus rapidement ou plus lentement) les hormones sexuelles FSH et LH. 
• Ces dernières stimulent à leur tour les ovaires à laisser mûrir des follicules (petites vésicules contenant chacune un ovocyte). 
• Pendant leur maturation, les follicules produisent des œstrogènes par transformation de la testostérone des cellules environnantes.
  
  

Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)  

Le SOPK est la cause la plus fréquente des troubles de l’ovulation chez les femmes en âge de procréer. Près de 10% des femmes en souffrent. C’est l’une des raisons qui poussent un tiers d’elles vers la PMA, afin de trouver de l’aide pour concrétiser leur souhait de maternité.

Le SOPK se caractérise par la présence d’un grand nombre de follicules contenant du liquide dans les ovaires. Ces petits follicules sont parfois appelés – à tort – kystes, d’où le terme ‘polykystique’.
Il s’agit d’une maladie hétérogène, dont la cause n’est pas encore tout à fait connue. On sait toutefois qu’il y a un important facteur génétique.

• Généralement, les femmes ayant une structure polykystique des ovaires ont une interaction perturbée entre les hormones, souvent due à une concentration accrue de LH (l’hormone de la maturation).
• On observe aussi souvent une production accrue d’hormones mâles (androgènes) et une diminution de la sensibilité à l’insuline (hyperinsulinisme):
  
  • la production accrue d’androgènes peut conduire à de l’acné et à une pilosité excessive;
  • la sensibilité réduite à l’insuline peut entraîner un risque accru de diabète, surtout quand il est aussi question de surpoids.

Pour les femmes qui présentent un SOPK, il est donc encore plus important d’avoir une alimentation saine et de bouger suffisamment.

Le SOPK peut perturber le cours normal du cycle menstruel, et donc diminuer la fréquence des ovulations, voire parfois les supprimer. Une grossesse spontanée est donc difficile, voire impossible dans certains cas.
Les femmes qui se trouvent dans cette situation ont différentes options pour tenter de concrétiser leur souhait éventuel de maternité:

• une ovulation contrôlée par l’administration d’hormones - voir induction de l’ovulation,
• la maturation in vitro d’ovocytes - voir MIV, et même
• une stimulation hormonale suivie d’une FIV/ICSI.

Enfin, ajoutons encore que le SOPK peut parfois être traité par voie chirurgicale. A l’aide d’un laser ou d’une autre source de chaleur, on réalise de petits trous dans l’ovaire, d’où une petite partie se ratatine. Cela permet de rétablir (temporairement) l’équilibre hormonal.

Dysfonction au niveau du cerveau  

Dans l’hypothalamus

Si l'hypothalamus ne produit pas de GnRH, la maturation ovocytaire est nulle ou insuffisante et il y a anovulation.

• Le stress et la perte de poids peuvent aussi engendrer une perturbation dans la sécrétion de GnRH, entraînant souvent une maturation ovocytaire irrégulière ou insuffisante. 
• De la relaxation ou un contrôle du poids peut éventuellement résoudre le problème.
• En cas d'échec, un traitement médicamenteux comprenant du citrate de clomifène, des gonadotrophines ou encore la pompe à GnRH peuvent aussi apporter une solution (voir induction de l’ovulation).

Dans l’hypophyse

Parfois, la perturbation hormonale est due à un taux trop élevé de prolactine dans le sang. Prolactine est produite dans l'hypophyse. Un taux trop élevé peut perturber la maturation folliculaire et entraîner une anovulation ou une dysovulation.

• Il arrive souvent qu'un adénome, une tumeur bénigne du tissu glandulaire de l'hypophyse, soit à l'origine du problème. Si la tumeur est petite (micro-adénome, parfois visible sur un scan du cerveau), un traitement médicamenteux peut suffire.
• Dans le cas rare d'un macro-adénome (plus grand et donc souvent visible sur une radiographie de la structure osseuse dans laquelle l'hypophyse se trouve), la tumeur doit en général être éliminée chirurgicalement.

Entre l’hypothalamus et l’hypophyse

Il arrive qu'une prise de sang révèle des valeurs hormonales normales, excepté pour le taux de progestérone qui indique une perturbation de l'ovulation. Cela peut être le signe d'une interaction perturbée entre l'hypothalamus et l'hypophyse: il y a un problème de fréquence et de régularité de la production de GnRH et la sécrétion de FSH et de LH dans l'hypophyse n'est donc plus synchrone. Il en résulte soit une maturation folliculaire perturbée soit, cas plutôt rare, l'absence du pic de LH qui doit déclencher l'ovulation.
Lors d'une maturation folliculaire perturbée (l'échographie de contrôle ne montre aucun follicule mûr), la préférence est accordée à un traitement avec du citrate de clomifène ou des gonadotrophines, souvent combiné avec une injection d’hCG à la fin du processus de maturation.

Ménopause prématurée  

Le terme scientifique est 'insuffisance ovarienne prématurée' (IOP) et résume précisément le problème: le stock de follicules primordiaux – à savoir les follicules dans lesquels les ovocytes doivent mûrir sous l'influence des hormones sexuelles – des ovaires est épuisé plus tôt que la normale. Vous n'avez plus vos règles et au fil du temps, vous souffrez souvent de bouffées de chaleur (les fameuses vapeurs).
Il n'y a malheureusement pas de remède au problème en soi: votre éventuel souhait de devenir parent peut uniquement être comblé par un don d’ovocytes (voir don d’ovocytes), ou via l’adoption.

Le transport de l'ovocyte vers l'utérus peut être entravé ou empêché par un mauvais fonctionnement de la trompe de Fallope. Les causes les plus courantes sont l'endométriose et des adhérences suite à une infection (voir plus loin: MST et infécondité).

La muqueuse utérine, également appelée endomètre, se développe à chaque cycle et est éliminée pendant les règles à la fin de chaque cycle (à une fine couche près).

• En cas d'endométriose, cette muqueuse est également présente à d'autres endroits de la cavité abdominale comme sur les ovaires, les trompes, le péritoine, la vessie ou les intestins. La muqueuse peut aussi proliférer dans l'utérus même et s'y enraciner trop profondément. Les morceaux d'endomètre 'disséminés' subissent les mêmes changements cycliques que la muqueuse présente dans l'utérus.
• L'endométriose n'est pas une affection grave. Une femme sur dix environ en souffre, souvent sans qu'elle ne ressente de symptômes marqués. La plainte la plus fréquente est la douleur, qui augmente pendant les règles ou pendant les rapports sexuels.
• Une endométriose limitée n'entraîne pas toujours une réduction de la fécondité. Un traitement n'est donc pas toujours nécessaire.

Toutefois, plus le diagnostic est établi tôt, plus les chances de préserver la fécondité sont grandes et plus des interventions lourdes peuvent être évitées. Car à long terme, l'endométriose entraîne l'infécondité. Elle provoque en fait des adhérences autour des ovaires et des trompes, de sorte qu'elle perturbe entre autres le transport de l'ovocyte tandis qu'une infiltration de la paroi utérine elle-même gêne la nidation d'un ovocyte fécondé.
La meilleure façon d'évaluer la nature et l'étendue de l'endométriose et éventuellement de la traiter est la laparoscopie.

Par anomalies utérines, nous pensons notamment à:

• un utérus unicorne ou bicorne : parfois une trompe s’étend dans une corne, parfois c’est le cas pour les deux trompes ;
• la présence d'une cloison (septum) qui crée deux hémi-utérus lorsque cette cloison est grande;
• la présence sur la paroi intérieure ou extérieure de fibromes (myomes) ou de polypes.

Bien que ces malformations n'entravent pas la fécondation de l'ovocyte au sens strict du terme, elles peuvent gêner la nidation de l'embryon et provoquer des fausses couches.

C'est pourquoi un examen gynécologique est généralement réalisé, s'il n'a pas déjà été pratiqué par votre propre gynécologue, lors de la consultation médicale au CRG. Si cet examen physique indique un problème éventuel, des examens diagnostiques supplémentaires seront réalisés (hystéroscopie ou laparoscopie diagnostique).
S'il est possible et nécessaire d'améliorer la fécondité, l'anomalie pourra être traitée par une hystéroscopie ou une laparoscopie thérapeutique, et, en cas de myomes plus gros, par une laparotomie.

Sous le chapitre interventions gynécologiques, vous trouverez pour chaque affection l’intervention la plus adéquate.

Le transport de l'ovocyte vers l'utérus peut être entravé ou empêché par un mauvais fonctionnement de la trompe de Fallope. Les causes les plus courantes sont des adhérences dans la trompe ou l'endométriose.
Chez l’homme aussi, des MST peuvent entraîner des adhérences (ici à l’épididyme) et entraver le transport normal des spermatozoïdes.

Les adhérences sont la conséquence d'infections, les fameuses maladies sexuellement transmissibles ou MST. Le chlamydia et la gonococcie sont des MST qui – lorsqu'elles remontent chez la femme, c.-à-d. qu'elles progressent avec les spermatozoïdes en direction de la trompe après un contact sexuel – peuvent provoquer une SIP (syndrome inflammatoire pelvien), une inflammation dans le petit bassin. Cette inflammation peut se manifester dans et autour des trompes et des ovaires, de l'utérus ou du péritoine.
C’est surtout le chlamydia qui constitue un risque parce qu’il s’agit au Benelux de la MST la plus courante chez les femmes et les hommes âgés entre 15 et 35 ans. De plus, bien des gens – et les femmes en particulier – ne remarquent pas qu'ils sont contaminés: 60 % d'entre eux n'ont aucun symptôme (marqué). Les autres 40 % ont commencé à se plaindre une à trois semaines après la contamination. Les symptômes sont une sensation de brûlure à la miction, des douleurs dans le bas-ventre, des sécrétions vaginales anormales et parfois de la fièvre.
Chez les hommes, une infection à chlamydia se manifeste généralement de façon plus marquée, également une à trois semaines après contamination, par une douleur ou une sensation de brûlure à la miction et une sécrétion s'écoulant du pénis.

Implications pour la fécondité
Le chlamydia et la gonococcie se traitent facilement par des antibiotiques lorsque le diagnostic est établi à temps. Mais en l'absence de traitement (parce que les plaintes sont très vagues ou ne sont pas prises au sérieux par ex.), l'infection peut réellement causer des dommages chez la femme. Plus vous traînez avec le chlamydia, plus vous mettez votre fécondité en péril.
Le chlamydia peut en fait passer le vagin et l'orifice du col et monter vers les trompes via l'utérus. Des adhérences et des lésions cicatricielles apparaissent alors et peuvent rétrécir ou même obstruer les trompes. La fonction de transport de la trompe est donc compromise, avec une infécondité comme conséquence éventuelle.
Le chlamydia peut également atteindre la cavité abdominale et provoquer des infections à d'autres organes. D'où le nom général de SIP ou syndrome inflammatoire pelvien.

Enfin, la gonococcie peut aussi être à l'origine d'un SIP, mais cette MST est heureusement moins fréquente.