FIV - ICSI - MIV

Traitement de PMA – quoi?

PMA signifie procréation médicalement assistée. C’est le terme qui regroupe les différents traitements de fécondité: insémination artificielle, FIV, FIV-ICSI, MIV,…

Lorsque la grossesse ne survient pas de manière spontanée, différents traitements de PMA sont possibles. Le choix de celui-ci dépend de votre problème de fécondité.
C’est pourquoi le médecin du CRG tentera, via les examens préalables, de déterminer la cause de votre fertilité réduite: voir examens femme et homme.

Pour ce qui concerne l’insémination et la stimulation, nous vous en dirons davantage dans les autres traitements de PMA du CRG, comme l’insémination artificielle.
Cela dit, des fois un autre traitement n’est pas indiqué ou il n’a pas abouti à une grossesse.
  • Dans ces cas une FIV ou une FIV avec ICSI peut être une alternative.
    Dans la FIV, la fécondation (la fusion du spermatozoïde et de l’ovocyte) ne s’opère pas dans le corps de la femme, mais dans une éprouvette de pétri au laboratoire ('in vitro' signifie 'en verre'). C’est dans cette éprouvette que naissent les embryons, d’où le nom ‘bébé éprouvette’.
  • Et puis, il reste encore la maturation in vitro (MIV), un traitement moins lourd pour les patientes, dont les résultats ne cessent de s’améliorer.
    La MIV permet d’arriver au développement in vitro d’embryons après avoir prélevé et porté à maturation des ovocytes immatures.

La maturation in vitro d’ovocytes : l’alternative du futur ?

Maturation in vitro (MIV) signifie ‘laisser mûrir sous verre’ des ovocytes, c-à-d dans une boîte de pétri en laboratoire. Mais dans la pratique, on utilise le terme pour l’ensemble du traitement que vous subissez en tant que femme qui avez un souhait (présent ou plus lointain) de maternité lorsque vous subissez une ponction d’ovocytes immatures.
En d’autres termes, la MIV est une technique de reproduction artificielle basée sur une ponction sous contrôle échographique et via le vagin de petits follicules antraux dans les ovaires (voir Physiologie de la maturation ovocytaire).
Nous recueillons ainsi des ovocytes immatures que nous laissons ensuite venir à maturation au laboratoire dans un milieu de culture spécifique pendant 24 à 48 heures. Dès qu’ils sont matures, ils peuvent être fécondés avec le sperme de votre partenaire ou d’un donneur.


     

Pour ce qui est de la procédure, un traitement de MIV se déroule au CRG de la même façon que tout autre traitement de PMA.
Lisez donc toutes les informations pertinentes sous FIV|ICSI, de Parcours médical préalable et accompagnement au CRG jusqu'à Suivi de la grossesse.

  • Durant le parcours préliminaire, vous allez en consultation chez le médecin du CRG qui évaluera si vous entrez en considération pour une MIV. La question principale est de savoir si vous avez suffisamment d’ovoctes. Cette question devra être évaluée par le médecin du CRG, sur base des résultats d’une prise de sang et d’une échographie.
  • Si les résultats sont positifs et si vous décidez d’entreprendre ce traitement, un entretien avec le counselor du CRG vous sera fixé.
    Le cycle de MIV est planifié sur base de votre cycle naturel.
  • Jour 1 de votre cycle

    Le jour 1 de votre cycle est le jour où vous vous levez avec des pertes de sang rouges claires.
    Si vos règles n’arrivent que dans le courant de la journée ou si le sang ne devient rouge clair que dans le courant de la journée, c’est le lendemain qui est considéré comme jour 1.

    Le traitement de MIV commence à nouveau avec une échographie au début de votre cycle.
    La MIV n’est pas indiquée aux environs de la période d’ovulation.
  • Le traitement MIV ne nécessite qu’une légère stimulation hormonale ovarienne, voire aucune stimulation.
  • En général, nous pouvons prélever les ovocytes quelques jours à peine après l’évaluation échographique.
  • L'intervention consiste d'une ponction ovarienne sous contrôle échographique: nous ponctionnons et aspirons les follicules par voie vaginale.
    Ceci se fait sous anesthésie locale. Une narcose peut également être pratiquée si vous le souhaitez.
    Pour plus amples informations concernant l'intervention, voir La ponction d'ovocytes sous IVF|ICSI Etape par étape.
  • Nous assurons ensuite la maturation en laboratoire des ovocytes collectés dans un milieu de culture spécifique pendant 24 à 48 heures.
  • Les ovocytes matures:
    • peuvent alors être congelés et conservés, ou
    • nous pouvons les féconder directement avec le sperme de votre partenaire ou d'un donneur.
      Nous procédons par injection ICSI (injection d’un seul spermatozoïde dans chaque ovocyte), cette technique offrant la meilleure garantie de développement d’embryons.
      Les embryons développés sont ensuite congelés et conservés.
    Veuillez également consulter les informations concernant la cryoconservation de gamètes et d’embryons.
Physiologie de la maturation ovocytaire
Stimulation ovarienne pour la FIV
Stimulation ovarienne pour la MIV
La MIV comme technique

La MIV présente le grand avantage que vous ne devez pas – ou à peine – subir de stimulation hormonale des ovaires parce que l’on ne vise pas une super ovulation de (nombreux) ovocytes matures. C’est en effet le cas lors d’une FIV ‘classique’ où nous récoltons les ovocytes matures (également via une ponction intravaginale) et les faisons ensuite féconder afin de les faire développer in vitro en embryons. La stimulation hormonale des ovaires nécessaire à cette fin et la ‘superovulation’ peuvent être assez lourdes pour la patiente.

La MIV est donc en soi un traitement plus convivial pour les patientes que la FIV. Mais bien que la technique était appliquée depuis déjà de nombreuses décennies avec succès dans la culture d’animaux, de bons résultats stables faisaient encore défaut chez l’homme. C’est pourquoi la MIV n’était pas (encore) implantée dans la pratique de la procréation médicalement assistée humaine.
Pourtant, quelques centres de PMA – dont le CRG – ont continué à croire dans les possibilités de la MIV. Et grâce à la persévérance d’une série de scientifiques qui tenaient à approfondir la complexité de la maturation ovocytaire humaine et de l’ovulation, nous pouvons affirmer aujourd’hui que nous sommes proches de la grande percée en matière de MIV.

Physiologie de la maturation ovocytaire     

Avant de naître, toute petite fille a encore une réserve intacte d’ovocytes (selon les estimations environ un million dans chaque ovaire). Peu après la naissance, ces ovocytes terminent leur développement dans une phase de division spécifique. Ils arrivent dans une phase de repos de longue durée en tant que follicules ‘primordiaux’ entourés de cellules granuleuses nutritives.
Ces follicules primordiaux – appelés la réserve ovarienne de la femme – peuvent être activités. Ce processus commence déjà avant la naissance, arrive à son apogée juste après la puberté et se termine peu après la ménopause. Cette activation conduit pour la plupart des follicules tôt ou tard à une mort cellulaire programmée (atrésie). Cela explique pourquoi d’ici à sa puberté, la réserve ovocytaire d’une jeune fille n’atteint plus, selon les estimations, que 300.000 à 400.000 follicules primordiaux.
Une minorité des follicules primordiaux se développe durant la phase de vie reproductive en follicules antraux, et ce, chaque fois sur plusieurs mois.
Pendant le cycle menstruel, notre corps puise dans cette réserve de follicules antraux:
  • sous l’influence de l’hormone stimulant les follicules (FSH), il se développe généralement un seul follicule dominant,
  • qui arrive à maturation par l’hormone lutéinisante (LH), et 
  • qui arrive dans l’ovaire pendant l’ovulation, 
  • où la fécondation est rendue possible grâce à un spermatozoïde.

Chez les femmes qui ont un cycle menstruel régulier, un seul follicule dominant est généralement ‘recruté’ chaque mois. Les autres follicules antraux – qui se développent en deux à trois vagues par cycle menstruel – meurent.

Stimulation ovarienne pour une FIV    

Une FIV traditionnelle se déroule comme suit (voir aussi Préparations hormonales utilisées sous FIV|ICSI - Etape par étape):
  • la stimulation ovarienne entraîne, via des injections de FSH, la formation de plusieurs follicules préovulatoires.
  • Sous l’influence d’un déclencheur de LH – qui est aussi administré via des injections –, ils sont portés à maturation,
  • après quoi ils peuvent être récoltés via une ponction ovarienne.
  • Enfin, ils sont acheminés au laboratoire, où ils sont fécondés avec le sperme du partenaire ou d’un donneur.
  • Pour lutter contre une ovulation trop précoce, nous inhibons l’augmentation spontanée et physiologique de LH par un analogue de la GnRH.

Ladite super ovulation que nous voulons atteindre requiert généralement des injections de FSH quotidiennes. La dose est soigneusement choisie – en fonction de l’âge de la femme et de sa réserve ovarienne – pour arriver à une ‘quantité idéale’ d’ovocytes matures. ‘Idéal’ signifie dans ce cas ‘autant d’ovocytes que nécessaire pour garantir de bonnes chances d’arriver à la naissance d’un enfant’.
Avec cette approche individualisée, nous visons un équilibre optimal entre les chances de réussite d’un traitement de FIV et les risques. Nous essayons spécifiquement de limiter deux risques :

Cela dit, malgré l’affinement toujours plus poussé des hormones injectables au niveau de leur composition et de leurs dosages, la réaction ovarienne individuelle est encore souvent imprévisible.
L’impact d’une FIV sur une patiente et son conjoint est également souvent sous-estimé. Malgré la recherche de plusieurs décennies de la médecine de la reproduction d’une FIV personnalisée et conviviale pour les patientes, il ressort qu’il y a toujours de nombreux couples qui arrêtent les essais après un cycle de FIV qui a échoué parce qu’ils estiment le traitement trop lourd, tant sur le plan physique que psychologique.
La demande des patientes d’un traitement de PMA avec moins d’effets secondaires hormonaux et un suivi moins intensif augmente donc progressivement. Il va de soi que c’est toujours la concréti – sation du désir d’enfant qui prime et qu’un traitement de PMA doit avant tout être efficace. Mais pour un nombre croissant de patientes, l’efficacité peut être légèrement revue à la baisse : elles sont prêtes à perdre un peu en efficacité si en contrepartie elles ont moins d’effets secondaires.

Stimulation ovarienne en cas de MIV     

Lors de la MIV, on administre une dose nettement plus faible de gonadotrophines, voire pas du tout. De ce fait, les effets secondaires pour la patiente sont nettement réduits.
Mais dans l’évolution de la MIV – qui est de plus en plus appliquée avec un succès croissant –, une raison économique joue également un rôle. Dans les pays où les traitements de PMA ne sont pas remboursés par les autorités et où les patientes doivent généralement payer elles-mêmes les onéreuses injections d’hormones, la MIV signifie une économie importante.

La MIV comme technique     

Une évolution positive mais pas encore un standard


La MIV demande un peu d’exercice de la part du spécialiste de la fertilité.
Comme pour la FIV, les ovocytes sont ponctionnés au cours d’une ponction transvaginale sous contrôle échographique et sous anesthésie locale (ou parfois locale). Mais contrairement à la FIV, les follicules sont ponctionnés à un stade précoce de leur développement, idéalement avant la sélection d’un follicule dominant (donc avant la période ovulatoire).

Lors d’une FIV standard, les follicules ont un diamètre entre 12 et 23 mm, tandis que lors d’une MIV, il est de 6 à 12 mm. De plus petits follicules sont difficiles à atteindre avec une aiguille à ponction.
De plus, les ovocytes immatures sont entourés d’une couches compacte de cellules de soutien (les cellules du cumulus), ce qui fait qu’ils se détachent souvent plus difficilement de la paroi du follicule.

Bien que l’on mène beaucoup de recherches sur la technique de la ponction par MIV, il n’existe pas encore de consensus sur les meilleures conditions pour une récolte optimale d’ovocytes. Ce manque de standardisation pèse sur l’efficience de la technique et constitue un point délicat dans les progrès de la MIV.

Sur le plan de la maturation in vitro des ovocytes, de nombreuses avancées sont aussi encore possibles. Le point positif est que l’étude des processus d’ovulation naturels a conduit à des expériences avec un système de maturation ‘plus naturel », amélioré. Les résultats sont prometteurs et permettent de croire en une avancée importante pour la MIV en tant que technique de PMA à part entière.


Cette écho montre une multitude de petites vésicules remplies de liquide dans l’ovaire.

Les femmes atteintes du Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) constituent un groupe important dans la salle d’attente d’une clinique de PMA. Jusqu’à 10% de l’ensemble des jeunes femmes souffrent du SOPK. Et plus d’un tiers d’elles vont consulter un spécialiste de la fertilité parce qu’elles éprouvent des difficultés pour tomber enceintes, généralement à cause de troubles de l’ovulation.

Vous êtes une femme atteinte du SOPK et le traitement de première ligne avec induction de l’ovulation ne vous a pas aidée? Ou vous avez un partenaire avec une qualité de sperme réduite?
Vous êtes alors une excellente candidate pour un traitement de MIV.

  • Lors d’un traitement de FIV standard, les femmes atteintes d’un SOPK ont en effet un risque accru de SHSO et d’autres effets secondaires de la cure hormonale. Vu que la marge thérapeutique est restreinte pour ajuster la réponse ovarienne aux gonadotrophines, le résultat du traitement standard entraîne parfois des déceptions.

    Qu'est ce que c'est, l'AMH?

    l’AMH est une hormone produite par les cellules de la granulosa qui se trouvent autour des follicules primordiaux et donne ainsi une bonne appréciation de la réserve ovocytaire.

  • En même temps, les femmes qui ont un SOPK ont une grande réserve de follicules antraux. Ils sont toutefois freinés dans leur développement par une concentration élevée d’hormone antimulérienne (AMH) et ce, parce qu’un taux trop élevé d’AMH perturbe le fonctionnement de la FSH.
    Mais pour la MIV, les taux d’AMH sont une bénédiction: les chances de réussite du traitement dépendent en grande partie de la réserve présente de follicules antraux. Plus l’AMH est élevée, plus nous pouvons récolter et laisser mûrir d’ovocytes et plus grandes sont les chances que plusieurs embryons se développeront après la fécondation des ovocytes.

Le premier bébé MIV est d’ailleurs né d’une dame atteinte du SOPK, et ce déjà en 1994. Au fil des ans, l’expérience relative à la MIV des centres de PMA s’est surtout basée sur le traitement des femmes atteintes du SOPK.
Progressivement, l’indication de la MIV a été élargie à d’autres patients, notamment en vue d’une préservation de la fertilité (voir ci-après).

Le rôle de la MIV dans la préservation de la fertilité


La préservation de la fertilité est une discipline relativement jeune dans la médecine reproductive.
Elle s’adresse aux (jeunes) femmes et hommes ayant un risque accru de devenir infertiles prématurément. Elle entend donner de meilleures chances d’une grossesse ultérieurement, grâce à la cryopréservation de gamètes.
Depuis le développement de la vitrification, une technique efficace de congélation, la cryopréservation des ovocytes connaît un succès grandissant. Les ovocytes vitrifiés peuvent rester conservés pendant des années. Le risque qu’ils ne meurent après décongélation est limité.

La préservation de la fertilité s’adresse dans une large mesure aux enfants et jeunes adultes atteints d’un cancer, d’où le terme souvent utilisé d’ ‘oncofertilité’. Voir www.oncofertiliteit.be.

Au cours des dernières décennies, les traitements oncologiques sont devenus de plus en plus efficaces. Le groupe de ‘survivants en bonne santé’ s’accroît donc également. Parmi celui-ci, on retrouve de nombreux jeunes ayant un désir d’enfant.
Hélas, en tant qu’anciens patients oncologiques, ils sont souvent confrontés aux effets toxiques de la chimiothérapie et de la radiothérapie sur les gamètes. Il ressort d’études de population que ce groupe a de 30 à 50% de chances en moins de parvenir à combler son désir d’enfants. Cela a un impact énorme sur leur qualité de vie après être guéris de leur cancer.

C’est pourquoi le CRG a développé un programme de préservation de la fertilité qui permet aux filles et aux jeunes femmes de mettre en banque, sur un court laps de temps, du tissu ovarien et/ou des ovocytes, encore avant le début de la chimio- ou de la radiothérapie. Chez les garçons et les jeunes gens, nous congelons du tissu testiculaire et/ou des spermatozoïdes.
Grâce à cette prise en charge préventive, les chances pour ce groupe de patients de pouvoir procréer se sont fortement améliorées.

Le rôle de la MIV dans la préservation de la fertilité    

Depius longtemps, les jeunes femmes avec un diagnostic de cancer avaient la possibilité de mettre ne banque des ovocytes matures après une cure de stimulation hormonale suivie d’une ponction d’ovocytes.
Le problème est que la stimulation hormonale prend généralement deux à trois semaines. Pour certains cancers, il n’est pas recommandé de reporter aussi longtemps le début du traitement oncologique. Le prélèvement d’ovocytes immatures dans l’ovaire offre ici une bonne alternative. Une ponction d’ovocytes MIV peut être planifiée en urgence, sans traitement hormonal préalable. Les ovocytes immatures collectés peuvent être portés à maturation au laboratoire, après quoi ils seront congelés.
Pour les patients oncologiques avec des tumeurs hormonosensibles, la MIV constitue également une alternative sûre pour mettre en banque des ovocytes

Une application récente, encore expérimentale, de la MIV s’adresse aux patients qui subissent une ablation d’un ovaire (ou de tissu ovarien) pour ensuite le mettre en banque. Cela se fait surtout dans le cadre d’un traitement oncologique urgent ou chez les filles prépubertaires atteintes d’un cancer. Avant la puberté, nous ne pouvons en effet pas encore appliquer de stimulation hormonale.
Grâce à la cryopéservation de (l’écorce de) l’ovaire, nous préservons les follicules primordiaux qui s’y trouvent stockés. Le tissu peut ultérieurement – après guérison – être transplanté, si la patiente présente une insuffisance ovarienne due au traitement oncologique. Grâce à la transplantation de tissu ovarien décongelé, nous tentons de restaurer la fonction ovarienne.

Après avoir prélevé l’écorce ovarienne, nous découpons de petits fragments que nous congelons. Nous disposons ainsi de plusieurs petits morceaux de tissu qui pourront être ultérieurement décongelés et transplantés – éventuellement en différentes phases.
Pendant la procédure, des ovocytes immatures sont souvent obtenus au laboratoire. Nous pouvons les faire mûrir et ensuite les vitrifier, de la même façon que nous faisons mûrir des ovocytes et que nous les vitrifions après les avoir collectés via une ponction d’ovocytes transvaginale. Etant donné qu’il s’agit d’ovocytes ponctionnés de l’ovaire après que celui-ci ait été prélevé du corps, nous appelons aussi parfois la technique MIV ‘ex vivo’.

Pour un groupe croissant de jeunes patientes atteintes d’un cancer, les ovcoytes ‘ex vivo’ constituent une source potentiellement importante de gamètes avec lesquelles nous pourrons traiter leur éventuelle infertilité après un traitement oncologique.

L’utilisation d’une nouvelle technique en médecine de la reproduction s’accompagne toujours d’études sur sa sécurité et sur ses effets en termes de santé sur les enfants qui en sont issus.
Dans la MIV, on a craint un moment qu’il s’avérerait peu sûr d’utiliser des ovocytes qui étaient prélevés encore avant le stade pré-ovulatoire en tant que follicules antraux et qui devaient encore se développer dans un système de culture en dehors du corps. 

Entretemps, une série de centres de PMA avec une grande expertise en MIV ont publié des études sur base de données de suivi des enfants conçus par MIV. Il n’en ressort pas de différences en ce qui concerne le risque d’anomalies congénitales entre les enfants conçus par MIV et les enfants conçus par FIV/ICSI. Il en va de même pour leur poids de naissance : il n’y a pas de différence entre les deux groupes d’enfants, ni par rapport d’ailleurs aux enfants nés d’une grossesse spontanée.
Dans toutes les publications, le risque d’anomalies mineures et majeures après la MIV est de moins de 5%. Et les recherches menées sur l’effet éventuel de la culture in vitro sur le contexte épigénétique des ovocytes mènent également à des résultats rassurants.
En d’autres termes, tout porte à croire que nous pouvons tout doucement considérer la MIV comme un traitement de fertilité de routine et non plus comme une technique ‘expérimentale’.

Néanmoins, nous ne pouvons pas perdre de vue qu’à travers le monde, seuls un peu plus de 5.000 enfants sont nés suite à une MIV. C’est un grand contraste avec les plus de quatre millions d’enfants qui ont vu le jour au cours des dernières décennies suite à un traitement par FIV. Des études de suivi restent donc nécessaires et sont aussi réalisées.

Sans vouloir affirmer que la FIV est à son apogée en tant que technique de fertilité, nous observons une demande croissante des candidats-parents de traitements moins longs, moins lourds sur le plan hormonal et plus sûrs.
La MIV offre une réponse à cette demande et peut avancer son atout important d’être conviviale pour les patientes. Le nombre de consultations de contrôle de suivi du traitement est inférieur. Elle requiert moins d’injections pour la stimulation ovarienne et le coût des médicaments est significativement moins élevé que pour un traitement de FIV classique. De plus, les chances de réussite d’un traitement de MIV ont fortement augmenté au cours des dernières années : les chances de grossesse sont souvent de plus de 30% par cycle.
Cela dit, la technique n’est encore disponible que dans un nombre limité de centres. Et même dans ces ‘centres d’expertise’, les chances de grossesse demeurent plus élevées avec un traitement de FIV standard.
C’est pourquoi il faut poursuivre la recherche, tant clinique que scientifique, afin d’améliorer l’efficience de la technique et d’affiner la méthode de culture MIV.
Enfin, il est encore prématuré pour savoir si ces recherches et leurs résultats prometteurs conduiront finalement à une application plus répandue de la MIV. Les centres qui offrent le traitement sont en tout cas déjà enthousiastes et voient leurs efforts récompensés par un nombre croissance de bébés en bonne santé.