Interventies bij de man in het kader van een vruchtbaarheidsbehandeling

De vruchtbaarheid van een man hangt grotendeels samen met zijn zaadproductie. Zie de zaadkwaliteit voor de normen waaraan een zaadstaal moet voldoen om van 'normale' vruchtbaarheid te kunnen spreken.

TESE en andere ingrepen voor zaadextractie voor ICSI

Als man lever je je 'bijdrage' tot een MBV-behandeling doorgaans door een vers spermastaaltje te produceren via masturbatie.
Dat is zo bij kunstmatige inseminatie met eigen sperma en bij de 'klassieke' IVF, maar ook bij IVF met ICSI.
Toch is het in die laatste procedure - waarbij de bevruchting van de eicel gebeurt door het injecteren van één zaadcel - ook mogelijk dat je een ingreep moet ondergaan die specifiek bedoeld is om zaadcellen te verzamelen. Bij sommige mannen levert het spermavocht immers geen of enkel onbeweeglijke zaadcellen op, maar kunnen ze via een operatieve ingreep wel verzameld worden.
Dankzij het bestaan van de ICSI-techniek hoeven dat niet véél zaadcellen te zijn. Ze hoeven ook niet volledig matuur te zijn: zodra ze aangemaakt zijn, dragen ze je genetisch materiaal en kunnen ze in het laboratorium in de eicel geïnjecteerd worden om die te bevruchten.
Overigens wordt de ingreep vaak op dezelfde dag uitgevoerd als de eicelpunctie van je partner, zodat we nog altijd spreken van 'vers' sperma. 

Procedure bij verdoving

Wat is de praktische gang van zaken in UZ Brussel bij een onderzoek of ingreep onder verdoving?

De ingrepen voor zaadextractie hebben een aantal zaken gemeen:
  • ze kunnen zowel onder plaatselijke verdoving als onder algemene verdoving worden uitgevoerd;
  • je kan steeds dezelfde dag nog naar huis (dagopname), je hoeft niet in het ziekenhuis te overnachten;
  • de keuze tussen de verschillende opties – zowel wat de ingreep zelf als de soort verdoving betreft – wordt in overleg tussen jou en de behandelende arts bepaald. Uiteraard gebeurt dat op basis van de resultaten van de vooronderzoeken, maar ook naargelang van wat in jouw situatie praktisch het meest haalbaar is;
  • in de planning van de IVF-behandeling heeft je ingreep doorgaans plaats op de dag van de eicelpunctie bij je partner. Er wordt bij ICSI immers het liefst met vers materiaal gewerkt.

Voor de uitvoering van een ingreep hebben we je toestemming nodig. Daartoe teken je een contract, waarin je meteen alle informatie vindt over de ingreep en de mogelijke bijwerkingen ervan.
Diezelfde informatie zal je in de aanloop naar de ingreep trouwens ook van je CRG-arts krijgen.

Vriesbewaring 

De ingreep levert vaak voldoende zaadcellen op voor drie of vier ICSI-sessies. Als op alle rijpe eicellen van je partner ICSI is verricht, kunnen de resterende zaadcellen ingebankt worden voor een eventuele volgende behandeling.
  • Daarvoor hebben we evenwel je toestemming nodig. Die geef je door het contract "Toestemming voor de vriesbewaring van zaadcellen" in te vullen en ons ondertekend te bezorgen vóór de ingreep. In dat contract leg je meteen vast wat er met je ingebankte materiaal moet gebeuren als je het zelf niet meer kan gebruiken.
  • Dat je toestemming geeft, betekent natuurlijk niet dat vriesbewaring mogelijk is.
  • Ook is de bewaring niet gratis. Wel in het jaar zelf van je behandeling, maar daarna is een jaarlijkse bewaarkost verschuldigd. 
  • De maximum bewaartermijn bedraagt tien jaar.

Welke zaadextractietechniek wordt gebruikt, hangt af van de oorzaak van het probleem (cf. zoeken naar de oorzaak).  

Bij anejaculatie zijn vibro- en elektrostimulatie aangewezen.
Anejaculatie betekent dat je wel voldoende goede zaadcellen produceert, je hebt ook geen erectieproblemen, maar je kan niet ejaculeren. Dat komt vaker voor dan je zou denken. We noemen enkele belangrijke oorzaken:
  • neurologische schade door een kwetsuur aan de wervelkolom (bv. bij mannen met een verlamd onderlichaam);
  • na een chirurgische ingreep voor teelbalkanker;
  • als gevolg van multiple sclerose;
  • als gevolg van diabetes met zenuwaantasting;
  • niet-verklaarde anejaculatie veroorzaakt door hetzij neurologische, hetzij psychologische factoren. 

Bij azoöspermie worden de vier andere technieken gebruikt.
Azoöspermie betekent dat er geen of enkel dode zaadcellen in het ejaculaat zitten.
Welke van de vier extractietechnieken aangewezen is, hangt alweer af van de mogelijke oorzaak.
Voor een goed begrip: ook in een normale zaadproductie komen niet álle zaadcellen die aangemaakt worden in het ejaculaat terecht. Onderweg gaan er altijd een heel aantal verloren.
Maar als er in het ejaculaat géén zaadcellen aangetroffen worden, kan dat het gevolg zijn van:
  • een verstopping onderweg: dat noemen we obstructieve azoöspermie. De productie verloopt m.a.w. normaal, maar de zaadcellen raken niet naar buiten. In dat geval komt elk van de vier ingrepen in aanmerking;
  • een probleem bij de productie van de zaadcellen: er worden er te weinig aangemaakt of ze rijpen niet. Dan spreken we van niet-obstructieve azoöspermie. Dan is TESE de enige optie;
  • een hormonale stoornis (eerder zeldzaam). In dat geval is geen operatieve ingreep nodig: indien mogelijk wordt het probleem via medicatie geremedieerd: zie hormonenbehandeling.

Bij obstructieve azoöspermie zijn zoals gezegd de zaadcellen aangemaakt en tot rijping gekomen, maar raken ze niet uit de bijbal, bv. doordat de zaadleiders verstopt zijn of volledig ontbreken.
Nog tijdens de MESA- of PESA-ingreep controleert het laboratorium of het verkregen zaadstaaltje voldoende spermacellen oplevert. Eventueel wordt de ingreep herhaald aan de andere bijbal.

MESA of microchirurgische epididymaire sperma-aspiratie

Bij deze ingreep worden de zaadcellen operatief uit één van de bijballen gehaald:
  • onder algemene verdoving
  • maken we een insnijding in de balzak gemaakt, en
  • selecteren we met een speciale microscoop een geschikt deel van een bijbal,
  • om daaruit zaadvloeistof op te zuigen.

PESA of percutane epididymaire sperma-aspiratie

Bij deze ingreep maken we geen geen insnijding:
  • onder lokale verdoving
  • prikken we de bijbal door de huid heen blind aan, en
  • zuigen zo de zaadcellen op.
Dit is een vrij eenvoudige techniek, die echter niet altijd altijd het gewenste resultaat oplevert.  

In sommige gevallen is er geen andere optie dan zaadcellen uit de zaadballen te (proberen) verzamelen, d.w.z. voor ze ter rijping naar de bijbal zijn gegaan. TESE en FNA zijn een alternatief voor MESA en PESA, maar ze leveren veel minder zaadcellen op.

FNA of fijne-naaldaspiratie

  • Onder lokale (of soms algemene) verdoving
  • prikken we met een fijne naald in een zaadbal,
  • om zo te proberen voldoende zaadcellen op te zuigen.
Het gaat om een kleine ingreep, die echter niet altijd het beoogde resultaat oplevert.
FNA is een optie als je een normale zaadproductie hebt, maar door een verstopping onderweg geen zaadcellen in je ejaculaat.
De ingreep levert echter te weinig zaadcellen op om er te kunnen invriezen. 

TESE of testiculaire sperma-extractie 

TESE is aangewezen:
  • bij obstructieve azoöspermie
    • als de FNA-ingreep niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd, of
    • als je zaadcellen wil kunnen inbanken.
    Eén enkel stukje, afgenomen onder lokale verdoving, volstaat doorgaans om voldoende zaadcelen op te leveren voor zowel de ICSI-bevruchting als om in te banken;
  • bij niet-obstructieve azoöspermie. Hier is TESE de enig mogelijke optie:
    • de ingreep verloopt dan onder microscopische vergroting, en
    • onder algemene verdoving.
      We moeten namelijk vaak meerdere stukjes zaadbalweefsel afnemen, soms aan beide zijden.

Chirurgisch wordt een klein beetje weefsel uit een testikel verwijderd. In het laboratorium kijkt men hoe het zit met de aanwezigheid en de kwaliteit van de zaadcellen in dat proeffragment. Afhankelijk van de bevindingen wordt dan meer weefsel uit dezelfde testikel of een fragmentje uit de andere testikel verwijderd.
Hoewel niet-obstructieve azoöspermie precies voortkomt uit het feit datde productie aan zaadcellen ter hoogte van de zaadbal afwezig of minimaal is, kan TESE in de helft van de gevallen toch voldoende zaadcellen opleveren om ICSI mogelijk te maken.
In sommige gevallen kunnen we ook zaadcellen inbanken (als je daarvoor je toestemming hebt gegeven).
Na de ingreep zal de arts je vertellen of er voldoende (goede kwaliteit aan) zaadcellen werd geoogst om bewaring door invriezing zinvol te maken.   
Bij mannen die altijd in de onmogelijkheid verkeren om te ejaculeren, hetzij door een psychische oorzaak, hetzij door een fysieke, kan via vibro- of elektrostimulatie vaak toch een zaadstorting worden veroorzaakt.
Helaas wordt geen van beide behandelingen terugbetaald door de mutualiteit.

Voorafgaand aan de ingreep zullen een aantal onderzoeken moeten gebeuren:
  • een bloedafname
    • om je hormonaal profiel op te stellen, en
    • om een test op infectieuze ziekten te doen; en
  • een urinecultuur om na te gaan of er geen urineweginfecties aanwezig zijn.
    Zo ja, dan worden die eerst behandeld.

De meeste zaadstaaltjes die je krijgt na maanden van inactiviteit zijn van slechte kwaliteit. En de kans op slagen van een MBV-behandeling hangt natuurlijk samen met de zaadkwaliteit. Vandaar dat ICSI hier een uitkomst kan bieden: uit het verkregen staaltje worden de beste zaadcellen geselecteerd om die te injecteren in de eicellen.
Omdat ICSI zoals gezegd het best gebeurt met verse zaadcellen, zal je de behandeling ondergaan op de dag zelf van de eicelpunctie bij je partner.
Maar uiteraard kunnen de verzamelde zaadcellen ook ingevroren worden voor later gebruik. Als dat je wens is, moet je vooraf een toestemmingsformulier ondertekenen.

Vibrostimulatie

Een apparaatje dat op de penis wordt gedrukt veroorzaakt vibraties, waardoor mogelijk een reflex wordt opgewekt die tot ejaculatie leidt. Een reflex is iets wat je niet kan controleren, zoals bv. het kokhalzen als je een vinger in je keel steekt.

Elektrostimulatie

Bij deze interventie wordt een speciale sonde in de endeldarm gebracht. Via die weg worden de zenuwen gedurende drie à vier minuten elektrisch gestimuleerd, zodat een erectie ontstaat en een ejaculatie volgt.