Interventions chez l’homme dans le cadre d’un traitement de fécondité

La fécondité normale d'un homme dépend en grande partie de sa production séminale
Voir aussi la qualité du sperme pour les exigences auxquelles doit satisfaire un échantillon de sperme pour pouvoir parler de fécondité ‘normale’.

TESE et autres interventions pour l’extraction de sperme pour l’ICSI

En tant qu’homme, vous fournissez généralement vote ‘contribution’ à un traitement de PMA en produisant un échantillon de sperme par masturbation.
C’est ainsi que cela se passe généralement :
  • pour une insémination artificielle avec votre propre sperme
  • pour la FIV ‘classique’
  • pour la FIV avec ICSI (la fécondation de l’ovocyte via l’injection d’un seul spermatozoïde). Un seul prélèvement, sous anesthésie locale, suffit généralement pour fournir suffisamment de spermatozoïdes, tant pour la fécondation par ICSI que pour la congélation.
Cela dit, dans cette dernière procédure, il est aussi possible que vous deviez subir une intervention qui soit spécifiquement destinée à recueillir des spermatozoïdes. Chez certains hommes, le liquide séminal ne fournit en effet pas de spermatozoïdes, ou seulement des spermatozoïdes immobiles, mais ils peuvent toutefois être collectés via une intervention chirurgicale.
Grâce à la technique de l’ICSI, il ne faut pas beaucoup de spermatozoïdes. Ils n’ont pas besoin non plus d’être complètement mûrs. Dès qu’ils sont fabriqués, ils portent votre matériel génétique et ils peuvent être injectés au laboratoire dans l’ovocyte afin de le féconder.
D’ailleurs, l’intervention est souvent pratiquée le même jour que la ponction d’ovocytes chez votre partenaire, si bien que nous parlons toujours de sperme ‘frais’.

Procédure d’anesthésie

Quels sont les aspects pratiques d’un examen ou d’une intervention sous anesthésie à l’UZ Brussel?

Les interventions visant à l’extraction de sperme ont certains points communs:
  • Elles peuvent être réalisées aussi bien sous anesthésie locale que sous anesthésie générale;
  • Vous pouvez toujours rentrer chez vous le jour même (hospitalisation de jour) ; vous ne devez donc pas loger à l’hôpital;
  • Le choix entre les différentes options – tant au niveau de l’intervention que du type d’anesthésie – sera déterminé en concertation entre vous et le médecin traitant. Bien sûr, cela se fait toujours sur la base des résultats des examens préliminaires, mais aussi selon ce qui est le plus faisable pratiquement dans votre situation;
  • Dans le planning du traitement de FIV, votre intervention a généralement lieu le jour de la ponction d’ovocytes de votre partenaire. Dans l’ICSI, on travaille en effet de préférence avec du matériel frais.

Avant la réalisation d’une intervention, nous avons besoin de votre consentement. Vous le donnez dans un contrat, où vous trouverez de suite toutes les informations relatives à l’intervention et à ses effets secondaires éventuels.
Vous recevrez d’ailleurs ces mêmes informations de votre médecin du CRG en marge de l’intervention.

Congélation 

L’intervention fournit souvent suffisamment de spermatozoïdes pour trois ou quatre séances d’ICSI. Si on a réalisé une ICSI sur tous les ovocytes mûrs de votre partenaire, les spermatozoïdes restants peuvent être congelés pour un traitement ultérieur éventuel.
  • Pour ce faire, nous avons toutefois besoin de votre consentement. Vous le donnerez en remplissant le contrat "Consentement pour la congélation de spermatozoïdes" et en nous le retournant signé avant l’intervention. Dans ce contrat, vous fixerez ce qu’il doit advenir du matériel congelé si vous ne savez plus l’utiliser vous-même.
  • Le fait que vous donniez votre consentement ne signifie toutefois pas que la congélation est possible.
  • Par ailleurs, la congélation n’est pas non plus gratuite. Elle l’est l’année de votre traitement, mais ensuite, des frais de conservation vous seront facturés chaque année.
  • Le délai de conservation maximum est de dix ans.
Le choix de la technique d’extraction du sperme dépend de la cause du problème (voir rechercher la cause).

En cas d’anéjaculation, la vibrostimulation et l’électrostimulation sont indiquées.
Anéjaculation signifie que vous produisez suffisamment de spermatozoïdes de bonne qualité, que vous n’avez pas non plus de problèmes d’érection, mais que vous ne savez pas éjaculer. Cela arrive plus souvent que l’on ne pense. En voici quelques causses importantes:
  • des lésions neurologiques suite à un traumatisme de la colonne vertébrale (chez des paraplégiques par ex);
  • après une intervention chirurgicale pour un cancer des testicules;
  • suite à une sclérose en plaques;
  • suite à une neuropathie diabétique;
  • une anéjaculation inexpliquée causée par des facteurs neurologiques ou psychologiques.

En cas d'azoospermie, les quatre autres techniques sont utilisées.
Azoospermie signifie l'absence de spermatozoïdes ou la présence de spermatozoïdes morts uniquement dans l'éjaculat.
Le choix de la technique la plus appropriée dépend à nouveau de la cause éventuelle de l'infécondité.
Pour éviter tout malentendu: les spermatozoïdes issus d'une production normale de sperme ne sont pas non plus tous éjaculés. Il y en a toujours qui se perdent en chemin.
Mais si l'éjaculat ne comprend pas de spermatozoïdes, cela peut être la cause de :
  • Une obstruction sur le chemin : c’est ce que nous appelons l’azoospermie obstructive. En d’autres termes, la production se fait normalement, mais les spermatozoïdes ne parviennent pas à sortir. Dans ce cas, chacune des quatre interventions peut être envisagée;
  • Un problème au niveau de la production des spermatozoïdes : la production est trop faible ou ils ne mûrissent pas. Nous parlons alors d’azoospermie non obstructive. Dans ce cas, la TESE est la seule option;
  • Un trouble hormonal (plutôt rare). Dans ce cas, une intervention chirurgicale n’est pas nécessaire. On va tenter de résoudre le problème avec des médicaments : voir ‘Traitement hormonal’. 
En cas d'azoospermie obstructive, les spermatozoïdes sont, comme précédemment mentionné, produits et matures, mais ils n'arrivent pas à sortir de l'épididyme, parce que les canaux déférents sont obstrués ou totalement inexistants par exemple.
Pendant la MESA ou la PESA, le laboratoire vérifie encore si l’échantillon de sperme obtenu contient suffisamment de spermatozoïdes. Eventuellement, l’intervention peut être répétée au niveau de l’autre épididyme.

MESA ou aspiration microchirurgicale de sperme de l'épididyme

Durant cette intervention, les spermatozoïdes sont extraits chirurgicalement de l'un des épididymes
  • sous anesthésie générale;
  • Nous réalisons une incision dans le scrotum;
  • Nous sélectionnons à l’aide d’un microscope spécial une partie adéquate d’un épididyme 
  • pour en aspirer du liquide séminal.

PESA ou aspiration percutanée de sperme de l'épididyme

Dans cette intervention, aucune incision n'est nécessaire:
  1. Elle a lieu sous anesthésie locale
  2. Nous ponctionnons l'épididyme à l'aveugle à travers la peau 
  3. Et nous en extrayons les spermatozoïdes. 
Bien que relativement simple, cette technique ne donne toutefois pas toujours les résultats escomptés.
Dans certains cas, il n’y a pas d’autre option que (d’essayer) de recueillir des spermatozoïdes dans les testicules, c-à-d avant leur maturation dans l'épididyme. Ces interventions sont une alternative à la MESA et à la PESA, mais elles fournissent beaucoup moins de spermatozoïdes.

FNA ou aspiration à l'aiguille fine

  • Sous anesthésie locale (ou parfois générale)
  • nous introduisons une fine aiguille dans un testicule
  • pour ainsi essayer d’aspirer suffisamment de spermatozoïdes.
Il s'agit d'une intervention légère, qui ne donne toutefois pas toujours les résultats escomptés.
Une FNA peut être une option si vous produisez normalement des spermatozoïdes, mais que ces derniers sont bloqués en chemin avant l'éjaculation.
Cela dit, l'intervention fournit trop peu de spermatozoïdes pour pouvoir en congeler.

TESE ou extraction testiculaire de sperme

La TESE est indiquée:
  • En cas d’azoospermie obstructive
    • Lorsque la FNA n’a pas donné le résultat escompté, ou
    • Si vous souhaitez congeler des spermatozoïdes.
Un seul prélèvement, sous anesthésie locale, suffit généralement pour fournir suffisamment de spermatozoïdes, tant pour la fécondation par ICSI que pour la congélation.
  • En cas d’azoospermie non obstructive. Ici, la TESE est la seule option possible:
    • L’intervention a lieu sous agrandissement microscopique, et
    • Sous anesthésie générale
Plusieurs morceaux de tissu testiculaire doivent en effet souvent être prélevés et parfois même des deux côtés.

La TESE commence par le prélèvement d'un petit échantillon de tissu sur l'un des testicules. En laboratoire, on vérifie immédiatement la présence et la qualité des spermatozoïdes de ce premier fragment. Selon les résultats de l'examen, on procède au prélèvement d'un fragment plus important du même testicule ou d'un premier fragment de l'autre testicule.
Bien que l'azoospermie non obstructive soit justement due à une déficience ou à une absence de production de sperme à hauteur de l'épididyme, la TESE peut, dans 50% des cas, fournir des spermatozoïdes en suffisance pour permettre une ICSI.
Des spermatozoïdes peuvent même être congelés dans certains cas (si vous en avez donné votre autorisation préalablement).
Le médecin vous indiquera après l'intervention si les spermatozoïdes récoltés étaient suffisants (et de bonne qualité) pour envisager une congélation.
Pour les hommes toujours dans l'impossibilité d'éjaculer, à cause soit d'un problème psychologique soit physique, la vibrostimulation ou l'électrostimulation permettent souvent de provoquer une éjaculation.
Malheureusement, aucun des deux traitements n'est remboursé par la mutuelle.

Une série d'examens seront réalisés avant l'intervention:
  • une prise de sang 
  • une culture d'urine pour détecter la présence d'infections des voies urinaires. En cas de test positif, ces infections doivent d'abord être traitées.

La majorité des échantillons de sperme obtenus après des mois d'inactivité sont de mauvaise qualité. Et tout traitement avec le sperme obtenu par stimulation dépend justement de la qualité de ce dernier. Voilà pourquoi l'ICSI peut offrir une solution: les meilleurs spermatozoïdes de l'échantillon obtenu sont sélectionnés et injectés dans les ovocytes.
Comme l'ICSI se fait de préférence avec des spermatozoïdes frais, votre intervention se déroulera le jour même du prélèvement des ovocytes chez votre partenaire.
Mais les spermatozoïdes récoltés peuvent bien sûr aussi être congelés pour une utilisation ultérieure. Si tel est votre souhait, vous devez signer un formulaire de consentement au préalable.

Vibrostimulation

Un appareil appuyé sur le pénis produit des vibrations et provoque ainsi un réflexe d'éjaculation. Un réflexe est quelque chose que vous ne pouvez pas contrôler.

Elektrostimulation

Une sonde spéciale est introduite dans le rectum. Les nerfs sont stimulés électriquement trois à quatre minutes par cette voie, menant à une érection puis à une éjaculation.